疾病诊断相关分组支付方式下:血培养流程优化和全程质控与感染的病原学诊治效率

发布时间:2021-10-19       作者:喻华 胡继红       来源:临床实验室        浏览:5126       收藏: 0

【摘要】中国已进入疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)付费改革实质性推进阶段。本文基于我国血流感染诊断的现状,通过流程优化以及信息化管理系统的升级、引入更智能的血培养系统等三个方面,探讨进一步提升血培养周转时间(turnaround time,TAT)的改进空间,思考检验科在DRGs支付改革背景下如何通过血培养流程优化和全程质量控制,提高血流感染诊断的正确率。

【关键词】DRGs支付,血流感染,血培养,周转时间


一、DRGs对血流感染诊断的影响

DRGs采用病例组合(Case-mix)的理念,根据患者年龄、疾病诊断、并发症、合并症、治疗路径、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理,以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。院内感染和超级耐药菌已经成为更值得关注的全球性的公共卫生问题,而血流感染(bloodstream infection,BSI)是世界范围内最常见的严重感染之一,是导致患者感染相关死亡的主要因素[1]。最近一项基于中国医院感染耐药监测网,涵盖了16家中国医院的BSI患者临床资料的全国性的纵向前瞻性研究[2]表明,十年间BSI患者28天全因死亡率为12.83%,其中,与BSI死亡率相关的独立预测因素包括老年(>65岁)、癌症、败血症、ICU住院史以及感染前住院时间多于14天。


降低血流感染的死亡率关键在于及时有效的抗菌药物治疗,回顾性队列研究表明:以脓毒症休克患者出现低血压作起点,在患者治疗的黄金36小时里,每延迟1小时给予抗菌药物的有效治疗,脓毒症患者的死亡率增加7.6%[3]。而更多的回顾性调查数据表明有20%-30%的初始经验治疗不能覆盖真正的感染病原菌[4],患者的死亡率因此提升了近一倍。


血培养是诊断血流感染和脓毒症的金标准,临床血流感染诊疗中对于检验科的诉求是提高血培养阳性检出率,进一步缩短血培养报告时间,减少广谱抗菌药物的非特异性使用。在DRGs推行后,诊断成本和效率是医院面临的新挑战,对临床微生物室来说,缩短血培养TAT,完善分级报告制度,进行血培养的全程质量控制,提高病原菌的检出率是当务之急。


二、进一步缩短血培养TAT

血培养的TAT是衡量血培养质量的重要指标,决定着报告的临床价值,缩短TAT并根据血培养结果调整抗感染方案对于BSI患者的生存率和预后极其关键[5, 6],研究表明,当血培养的TAT缩短1天,患者的全因死亡率降低近一倍,平均减少2.2天的住院日,同时会减少1/3的住院费用[7]。在国外,微生物室会尽可能的采用各种新技术和新方法,缩短血培养报告的TAT。一项由欧洲感染病协会组织的全欧洲209家实验室调研,有2/3的实验室使用了各种快速检测服务,5%(9/190)的中心实验室可实现在24小时内完成血培养报告,并将病原菌的鉴定结果及药敏结果进行审核,并发送给临床医师[8]。如图1所示,从血培养采集到最终审核报告有多个重要的时间节点,对于各个时间节点的把控,减少延误是提升血培养TAT的关键,下面我们将从分析前、分析中和分析后三个阶段,探讨可以进一步改进的措施来提升血培养TAT。


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图1. 血培养分析前和分析中及分析后TAT流程


1. 提升分析前TAT:CLSI M47中建议,实验室从接收标本、上机培养的转运时间不应超过2小时[9]。目前国内血培养行业标准同样也强调了这一点[10]。而在实际工作中大部分实验室未达到这一要求。2009年对于欧洲实验室的调研表明,只有40%的微生物实验室在周末加班,血培养的送检延误为2-20小时不等[11]。国内实验室的现状与之类似[12],下班后送检的血培养瓶不能及时上机是导致血培养送检延误的主要原因,不但影响血培养的TAT,还会降低血培养的检出率[13]


目前国内微生物室人员不足的现象非常普遍[14],专门安排周末和节假日值班,特别是夜班、实现7×24小时的血培养服务较为困难。在一些24小时值班的科室如急诊检验放置卫星血培养仪,可以有效缩短血培养的送检延误时间。Bruins等人[15]尝试在急诊检验放置一台血培养仪用于接收微生物室非工作时间送检的血培养瓶,使血培养的TAT缩短了48小时,同时减少了1天的住院时间。此外,也可选用自动化程度更高的新一代Bact/ALERT Virtuo血培养仪,减少约58%的手工操作时间[27]。如果将LIS系统进行针对性改进,实现自动签收等功能,即可实现真正意义上的“零延误,全自动”上瓶工作。


进一步优化血培养分析前的流程,确保血培养的送检到上机培养时间符合相关规范要求,是血培养TAT优化的第一步,可有效将血培养的报阳时间窗口提前,缩短整体TAT。


2. 提升分析中TAT策略:在提升分析中TAT上应注意在血培养进程中对阴性结果的分时段预报、合格的采血量对缩短阳性报警时间的影响、厌氧血瓶可缩短兼性厌氧细菌的报阳时间、新一代血培养系统可加快血培养报阳时间等策略。


(1)策略一:在血培养进程中对阴性结果的分时段预报:对于使用自动化血培养仪的用户,无论是厂家说明书或其他规范性文件,均推荐培养时长为5天(120小时)[9, 10]。但大量的临床实践表明,大部分阳性血培养的报阳时间(TTD)在48小时内,其中24小时内报阳的占比可达85.3%[17],48小时内报阳的可达97.3%[18]。因此,可考虑对血培养过程中阴性结果分阶段报告,如“48小时培养阴性预报”和“72小时培养阴性预报”。国外的类似尝试表明,在72小时发送“培养阴性预报”与最终的阴性报告有很高的一致性[19],可帮助临床医师判断患者的抗感染效果,是否需要继续送检血培养或调整治疗方案。医院可通过对LIS以及HIS系统进行针对性改造来实现。


(2)策略二:合格的采血量对缩短阳性报警时间的影响:血培养的报阳时间影响因素较多(见图2),其中采血量是影响血培养阳性检出率和TTD的关键因素。对于大多数患者,血流感染中的菌落数都非常低,低于1cfu/mL占50%,低于0.1cfu/mL占20%[20]。只有确保采血量才能提高病原菌的菌量,进而提高检出率,提升血培养的TTD[21]。因此,在血培养瓶接收时,应加强对采血量的合格判定。

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图2. 影响血培养阳性检出率的因素


(3)策略三:厌氧血瓶可缩短兼性厌氧细菌的报阳时间:Cumitech 1C[22]总结厌氧血培养瓶可缩短对兼性厌氧细菌的报阳时间,提升约20%的检出率。因此,重视厌氧血培养对提高阳性检出率、提升TTD有积极意义。


(4)策略四:新一代血培养系统可加快血培养报阳时间:国外的回顾性分析表明,约70-80%的患者在采集血培养之前,已使用过抗菌药物经验性治疗[23,24]。笔者所在医院,大部分的血培养来自住院患者,并且较多的患者在采血前使用过抗菌药物。重庆医科大学附属一院研究表明,国内常用抗菌药物处方治疗下,使用能中和碳青霉烯和抗真菌药物的新上市血培养瓶,报阳时间缩短了2-5小时[25];使用新一代血培养仪可缩短25%的报阳时间,真菌血症TTD缩短了10小时以上[26],从而减少血培养的整体TAT时间。


三、提升分析后TAT和血培养阳性危急值的分级报告

1. 血培养阳性的危急值分级报告:一旦血培养检测为阳性,代表有很大概率分离到血流感染的病原菌,无论其染色结果、鉴定结果以及药敏结果,均对临床抗感染治疗起到关键作用。因此无论是CLSI M47或者是国内血培养行业标准均强调[9, 10],对于阳性血培养需要落实分级报告制度。一级报告(初步报告)在血培养阳性后,应立即进行涂片和革兰染色,尽量在1h内报告给临床医师;二级报告(补充报告)将经转种的快速鉴定或初步药敏结果及时报告医师;三级报告(终报告)包括菌种名称、血培养阳性时间(以小时计算)和标准药敏试验结果。


我国一项对219例血培养阳性患者的报阳流程的回顾性分析中显示,一级报告时间平均为19.5小时,准确率为99.5%,菌种鉴定和药敏结果(二级报告)报告平均时间是56.9小时,一级报告发出后,临床调整抗菌药物治疗方案占47.0%,而二级报告发出后,调整治疗方案占24.7%[27]。危急值结果的分级报告制度,可协助临床从经验治疗转为目标治疗,减少广谱抗菌药物的使用,降低整体医疗费用。


2. MOLDI-TOF质谱系统快速鉴定病原菌:MOLDI-TOF时间飞行质谱技术将传统的微生物鉴定时间从至少1天缩短至数分钟,并可对使用传统方法难以分类的丝状真菌、分枝杆菌、苛养菌和厌氧菌等进行鉴定。研究表明,质谱技术使细菌鉴定报告的时间提前了29小时;加强抗菌药物管理,使广谱抗菌药物广覆盖的经验治疗时间缩短了近43小时,降低了6.6%的30天内死亡率[28];另有报道广谱抗菌药物的使用缩短了22小时,住院时间减少了6天,并大幅降低了治疗费用[29]。目前,国内很多三级医院微生物室已配置了质谱系统,明显提速危急值报告。


3. 自动药敏系统:用全自动药敏系统如Vitek2药敏检测的时间为8-10小时,利用其自带的高级专家系统(AES)与LIS系统配合,可缩短药敏报告的审核时间,在发送二级鉴定报告后向临床发送初级药敏报告。这样可以缩短24-36小时的药敏报告时间[32]。EUCAST先推出了血培养KB法直接药敏试验的操作方法和结果判断标准[30],CLSI M100在2021年文件中增加了阳性血培养菌悬液肉汤直接做KB法药敏试验[31]。此快速药敏试验和判读折点尚不完善,实验室可持续关注进展。

总之,目前的血培养整体TAT大致需要3-5天的时间,一份24小时内完成的血培养鉴定/药敏分级报告,对于临床的帮助远大于3-5天后才得到的报告。只有尽可能的提升TAT,及时与临床沟通,才能充分体现血培养的临床价值,帮助临床从经验治疗走向目标治疗。


四、血培养全程质量控制

影响血培养质量的因素有很多,其中最关键的步骤在于分析前的采集阶段,诸如采血时机、套数、采血量和消毒过程、送检延误等均会直接影响血培养的检出率和污染率。以下将从血培养标本的接收,血培养检测系统本身,以及血培养的分级报告三个角度探索血培养的质量控制,并讨论如何提高血培养检验的整体质量。


1. 血培养标本质量控制:标本的质量直接决定了检验报告的质量,血培养标本的质量将直接影响到最终的阳性检出率及污染率。因此在标本接收过程中,应记录采集瓶数/套组数,采血量等关键因素。将其与血培养的检出率,污染率等因素进行关联管理,定期向临床进行反馈,才能逐步提升血培养的采集和送检质量。


2. 血培养系统质量控制:目前临床实验室广泛使用全自动血培养系统,根据CNAS-GL028指南[33],血培养系统的性能验证常用留样验证和血培养系统平行比对两种方法,需要验证血培养瓶相应的菌株种类生长性能。血培养系统平行比对用于评估验证系统和参比系统检出细菌能力的一致性,但需要样本量大,临床采样有难度。留样验证的优点则在于可评估其检测不常见病原菌的能力。今后实验室可根据医院病人数量和地区、病种特征等具体情况和两种方法的特点选择其中一种适宜的验证方法。目前微生物设备性能验证的行业标准(征求意见稿)[34]也提出,对实验室新引入的设备进行全部性能验证,而对实验室使用中的检测系统进行部分验证,覆盖重复性和准确性验证。


3. 血培养报告质量控制:血培养的报告需要规范化,目前临床检验操作规程(第四版)[35]中将血培养报告分为染色初级报告和终审报告两级。CLSI M47和临床微生物实验室血培养操作规范中将血培养的分级报告分为一级染色报告;二级快速鉴定/药敏报告;三级终审鉴定/药敏报告[9, 10],是否有多级报告制度,以及血培养的完整报告非常重要。目前国内部分医院在发送二级鉴定报告的同时,直接向临床提供该病原菌在最近一年历史耐药数据,以协助临床更好的进行抗感染治疗。这些经验都值得分享和学习。对于血培养的最终报告,无论是目前的血培养操作规范,还是王辉教授等编写的中国专家共识[10, 36]中,均强调要注明血培养的报阳时间、报阳瓶数这些关键信息,临床医师可以结合其他临床指征和患者变化,判断是病原菌导致的“真阳性”还是污染导致的“假阳性”。


目前的LIS系统也要进行针对性的优化,从血培养标本接收到分析报告形成,实行条形码管理,做到一码到底,全程溯源。对于血培养的各个关键时间点(见图1)LIS系统可以进行分时统计,协助实验室管理人员找到血培养的延误节点,针对性的优化,缩短其TAT。有必要定期对不同临床科室送检的血培养标本的质量进行统计分析,一份完整的血培养报告应包括:抽血量,单瓶/双瓶报阳,报阳时间等,应定期进行血培养阳性检出率、污染率统计和TAT分析,定期与临床沟通,提高送检积极性和血培养标本采集质量。


4. 结语:在目前DRGs支付方式下,将会促进临床医生的观念发生转变,更加关注检验项目是否能对诊疗起到实际的帮助,而血流感染作为急症和重症,其临床价值和TAT直接呈负相关,报告时间越短,意味着可以更快从经验治疗转向目标治疗,减少广谱抗菌药物的用量,并改善患者预后。只有临床意识到血培养的临床价值,才能尽量做到规范送检。也需要各位微生物检验同道,立足于现有条件,尽可能优化血培养的检验流程,进一步缩短血培养的TAT,实现24小时的血培养接收/上机服务;在报告方面提供“阴性预报”,在血培养阳性后启动危急值分级报告,体现血培养的病原学诊断价值。同时加强血培养的全程质量管理,协助临床提升抗感染诊治效率。


参考文献

[1]KERN W V, RIEG S. Burden of bacterial bloodstream infection-a brief update on epidemiology and significance of multidrug-resistant pathogens[J]. Clinical Microbiology and Infection, 2020, 26(2): 151-7.

[2]JIN L, ZHAO C, LI H, 等. Clinical Profile, Prognostic Factors, and Outcome Prediction in Hospitalized Patients With Bloodstream Infection: Results From a 10-Year Prospective Multicenter Study [J]. Front Med (Lausanne), 2021, 8: 629671-.

[3]Kumar A, Roberts D, Wood K E, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock[J]. Critical care medicine, 2006, 34(6): 1589-1596.

[4]Chen H C, Lin W L, Lin C C, et al. Outcome of inadequate empirical antibiotic therapy in emergency department patients with communityonset bloodstream infections[J]. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2013, 68(4): 947-953.

[5]PEREZ K K,OLSEN R J,MUSICK W L,等. Integrating rapid diagnostics and antimicrobial stewardship improves outcomes in patients with antibioticresistant Gram-negative bacteremia [J]. The Journal of infection, 2014, 69(3): 216-25.

[6]BARENFANGER J,GRAHAM D R,KOLLURI L,等. Decreased mortality associated with prompt Gram staining of blood cultures [J]. American journal of clinical pathology, 2008, 130(6): 870-6.

[7]PEREZ K K, OLSEN R J, MUSICK W L, 等. Integrating rapid pathogen identification and antimicrobial stewardship significantly decreases hospital costs[J]. Archives of pathology & laboratory medicine, 2013, 137(9): 1247-54.

[8]I D E L E V I C H E A , S E I F E R T H , S U N D Q V I S T M 等 M i c r o b i o l o g i c a l d i a g n o s t i c s o f b l o o d s t r e a m infections in Europe-an ESGBIES survey [J]. Clinical microbiology and infection: the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 2019, 25(11): 1399-407.

[9]Clinical and Laboratory Standards Institute. Principles and procedures for blood cultures: approved guideline. CLSI document M47-A: [S]. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute, 2007:

[10]国家卫生计生委. 临床微生物实验室血培养操作规范 (WS/T 503-2017) [EB/OL]. (2017-09-06).

[11]SCHMITZ R P H, KELLER P M, BAIER M, 等. Quality of blood culture testing-a survey in intensive care units and microbiological laboratories across four European countries[J]. Crit Care, 2013, 17(5): R248-R.

[12]曹海燕, 刘颖. 某综合医院血培养标本送检状况调查。国际检验医学杂志 Vol 33 No 17, 2092-2093

[13]VENTURELLI C, RIGHI E, BORSARI L, 等. Impact of Pre-Analytical Time on the Recovery of Pathogens from Blood Cultures: Results from a Large Retrospective Survey[J]. PLoS One, 2017, 12(1): e0169466.

[14]中国医师协会检验医师分会感染性疾病检验医学专家委员会, 中国医院协会临床检验管理专业委员会, 中华医学会检验医学分会临床微生物专业学组. 中国三级甲等综合医院检验医学微生物学组(科)建设专家共识 [J].中华检验医学杂志, 2016, 39(008): 581-4.

[15]BRUINS M J, EGBERS M J, ISRAEL T M, 等. Reduced length of hospital stay through a point of care placed automated blood culture instrument [J].European journal of clinical microbiology & infectious diseases: official publication of the European Society of Clinical Microbiology, 2017, 36(4): 619-23.

[16]LIOTTI F M, MENCHINELLI G, DE ANGELIS G, 等. Laboratory Evaluation of the BacT/ALERT VIRTUOTM

Automated Blood Culture System; proceedings of the ECCMID 2016, Amsterdam, Netherlands, F April 9-12, 2016 [C]

[17]LAMBREGTS M M C, BERNARDS A T, VAN DER BEEK M T,等. Time to positivity of blood cultures supports early re-evaluation of empiric broad-spectrum antimicrobial therapy [J]. PLoS One, 2019, 14(1):

e0208819-e.

[18]PARDO J,KLINKER K P,BORGERT S J,等. Time to positivity of blood cultures supports antibiotic de-escalation at 48 hours [J]. The Annals of pharmacotherapy, 2014, 48(1): 33-40.

[19]SELLERS L A, FITTON K M, SEGOVIA M F,等.Time to blood, respiratory and urine culture positivity

in the intensive care unit: Implications for d e - e s c a l a t i o n [ J ] . S A G E O p e n M e d , 2 0 2 1 , 9 :

20503121211040702-.

[20]Lamy B, Dargère S, Arendrup M C, et al. How to optimize the use of blood cultures for the diagnosis

of bloodstream infections? A state-of-the art[J]. Frontiers in microbiology, 2016, 7: 697.

[21]Haimi-Cohen Y, Vellozzi E M, Rubin L G. Initial concentration of Staphylococcus epidermidis in simulated pediatric blood cultures correlates with time to positive results with the automated, continuously monitored BACTEC blood culture system[J]. Journal of clinical microbiology, 2002, 40(3): 898-901.

[22]Baron E, Weinstein M, Dunne W, et al. Cumitech 1C, blood cultures IV. Washington, 2005.

[23]SCHEER C S, FUCHS C, GRüNDLING M, 等. Impact of antibiotic administration on blood culture positivity at the beginning of sepsis: a prospective clinical cohort study[J]. Clinical microbiology and infection: the official publication of the European Society ofClinical Microbiology and Infectious Diseases, 2019,25(3): 326-31.

[24]FIORI B, D'INZEO T, DI FLORIO V,等. Performance of two resin-containing blood culture media in detection of bloodstream infections and in direct matrixassisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS) broth assays for isolate identification: clinical comparison of the BacT/Alert Plus and Bactec Plus systems [J]. J Clin Microbiol, 2014, 52(10): 3558-67.

[25]Xu X, Wei Q, Wang Z, et al. Inactivation of clinically frequently used antimicrobial agents by BacT/ALERT FAN Plus and BACTEC Aerobic and Anaerobic culture media in simulated blood cultures: first comparative evaluation in China Mainland[J]. Infection and Drug Resistance, 2021, 14: 163.

[26]Altun O, Almuhayawi M, Lüthje P, et al. Controlled evaluation of the new BacT/Alert Virtuo blood culture system for detection and time to detection of bacteria and yeasts[J]. Journal of clinical microbiology, 2016, 54(4): 1148-1151.

[27]赵峻英, 董剑, 谢铌奇, 潘莉娟, 席家庄. 血培养阳性危急值管理及临床应用价值评估 [J]. 国际检验医学杂志, 2020, v.41(18): 129-32.

[28]HUANG A M, NEWTON D,KUNAPULI A,等. Impact of rapid organism identification via matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight combined with antimicrobial stewardship team intervention in adult patients with bacteremia and candidemia [J]. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 2013, 57(9): 1237-45.

[29]BEGANOVIC M, COSTELLO M, WIECZORKIEWICZ S M. Effect of Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization-Time of Flight Mass Spectrometry (MALDI-TOF MS) Alone versus MALDI-TOF MS Combined with Real-Time Antimicrobial Stewardship Interventions on Time to Optimal Antimicrobial Therapy in Patients with Positive Blood Cultures[J]. J Clin Microbiol, 2017, 55(5): 1437-45.

[30]https://www.eucast.org/rapid_ast_in_blood_cultures  CLSI. 2021. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, 31st 234 Edition; CLSI M100-ED 31. LaBombardi V J. Maximizing the Use of the Advanced Expert System™ To Improve Patient Care[J].

[31]中国合格评定国家认可委员会. 临床微生物检验程序证指南 (CNAS-GL028) [EB/OL]. (2018-03-01).

[32]国家卫生健康委员会. 临床微生物培养、鉴定和药敏检测系统的性能验证 (征求意见稿) [EB/OL]. (2020-04-06).

尚红, 王毓三等. 全国临床检验操作规程[M]. 人民卫生出版社, 2015.

[33]王辉, 宁永忠, 陈宏斌, 等. 常见细菌药物敏感性试验报告规范中国专家共识[J]. 中华检验医学杂志, 2016, 39(1):18-22.


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