新型冠状病毒肺炎疫情期间发热门诊感染性疾病病原谱的变化

发布时间:2020-10-24       作者:谷丽       来源:临床实验室        浏览:2374       收藏: 0

发热门诊是医院内防控急性传染病的第一道防线,是医院常年设立的24小时门诊。2020年新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情期间,发热门诊就诊患者有何变化,这些变化对疫情判断和控制有何关联,是我们所关心和感兴趣的问题。

一、呼吸道病毒感染的检出率下降

发热门诊就诊患者2020年与2019年同期比较,2020年北京朝阳医院发热门诊就诊量呈明显下降趋势,同期下降了24%,如图1所示。

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图1. 2020年与2019年北京朝阳医院发热门诊就诊量比较

北京朝阳医院发热门诊除了1月份就诊量有明显升高,其他月份和2019年同期比较都有下降,特别是3月份开始明显下降。在1月份正值流感流行的高峰期,每日平均就诊量从2019年的272人次上升至2020年311人次,平均每日增加39人次的就诊量,此期间就诊患者疾病以呼吸道感染为主,其中流感样病例中流感患者至少占50%,从1月18日开始武汉及周边地区有陆续返京人员,发热门诊开始接诊这些有流行病学的患者,但是我们筛查的这些患者,有一部分仍是流感,新冠病毒只诊断了9例。新冠疫情伊始,人们普遍认识不足,恐慌情绪不可避免,甚至多数伴有焦虑情绪,发热门诊就诊人数的增加与此有一定关系。2月份本来仍为流感的高峰季节,但是我们发现流感的检出率呈现快速下降趋势,不到2月底流感就销声匿迹了。而且流感肺炎的患者和往年相比也明显的减少。冬春季节本是呼吸道病毒感染的高发季节,呼吸道病毒的传播方式类似,新冠疫情下,由于大家都自觉遵守防控要求,佩戴口罩,不参加聚会、保持社交距离,有效地阻断了病毒的传播,因此导致感染者明显下降,就诊人数下降。

二、脓毒症的病原学变化

临床观察发现,虽然发热门诊就诊量比去年减少,但引起急性发热的其他感染性疾病的患者数量并没有下降,而且因病情较重还需要收住院进一步诊疗。以脓毒症为例,2019年发热门诊就诊时血培养共分离出128株细菌,2020年1到9月份发热门诊血培养分离细菌92株,与2019年相比血培养的分离率接近,但是由于我们发热门诊的整体就诊量是明显下降的,比同期下降了24%,这说明以脓毒症就诊的患者并没有下降,反而有升高。从血培养阳性的病原学分布来看,两年分离菌株的种类分布类似,见表1。

表1. 2019年与2020年血培养阳性分离菌种的分布比较

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2020年分离的73例革兰阴性菌中,大肠埃希菌48例,肺炎克雷伯菌14株(其中1株产超广谱B-内酰胺酶,ESBLs),阴沟肠杆菌2株,产气肠杆菌1株,产酸克雷伯菌2株,克氏柠檬酸杆菌1株,铜绿假单胞菌2株,沙门菌1株,单形拟杆菌1株,脆弱拟杆菌1株;革兰阳性菌20株,其中链球菌9株,金黄色葡萄球菌2株,肠球菌1株,凝固酶阴性葡萄球菌7株,产单核李斯特菌1株。不同的是2020年1-9月份革兰阴性菌占整个分离菌株的78.5%,比2019年革兰阴性菌分离率(64.1%)明显升高,2020年分离的革兰阳性菌占21.5%,比2019年革兰阳性菌分离率(35.9%)明显下降。

革兰阴性杆菌血流感染的患者感染灶主要来源于泌尿系统和腹腔感染,尤其是以胆道感染为主。而革兰阳性球菌,如金黄色葡萄球菌和链球菌属分离率明显减少,反映出呼吸道的防护措施能减少这些细菌导致的感染。

从细菌的耐药情况分析也发生了显著变化。肠杆菌科细菌的主要耐药机制为产ESBLs,2019年发热门诊血培养分离的产ESBLs肠杆菌科细菌占43%,而2020年仅为26.4%(18/60),主要来自大肠埃希菌17株,仅有1株肺炎克雷伯菌产ESBLs。来自社区分离的肠杆菌科细菌产ESBLs率一直呈上升趋势,而新冠疫情期间呈显著的下降,值得我们分析原因。这些患者的基础疾病以糖尿病、尿路结石、胆道梗阻的居多,往往血糖控制不佳。这些基础疾病可以部分解释感染的病原学分布特征,另外这些患者在疫情期间基础疾病未得到及时诊治,另外从抗生素的使用上分析,由于疫情的影响,这些患者多数没有之前反复应用抗生素的病史。

发热的病因非常复杂,要求发热门诊的医生充分认识到发热性疾病所涉及多学科、多系统的复杂性。针对今年的新冠疫情,发热门诊筑牢了疫情的第一道防线,不仅100%识别新冠感染高危患者,而且还需要早期识别重症患者,尤其是脓毒症患者。发热门诊根据流行病学史和临床特征及时准确分流患者,减少发热门诊留置时间,尽可能减少交叉感染机会。在整个疫情期间,我们发热门诊筛查出新冠肺炎确诊病例10例,无院内交叉感染发生。同时救治了大量的重症患者,包括脓毒症患者。

通过比较2019年和2020年同期发热门诊疾病分布和脓毒症病原学特征,我们发现新冠疫情期间,科学的呼吸道传染病防控确实发挥了非常有效作用,呼吸道病毒感染明显减少。再加上脓毒症和其他重症急诊发热性疾病,我们发现感染性疾病的防控和诊治能力还有很长的道路要走,发热门诊需要提升自己的硬件和软件能力,在疫情面前才能高效统筹利用医疗资源,尽快分流患者,隔离传染源,救治重症患者,保证医疗正常和高效运转。

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