胆囊结石伴急性胆囊炎患者尿中发现亮氨酸结晶一例分析

发布时间:2020-03-18       作者:贾 茹       来源:临床实验室        浏览:2823       收藏: 0

【作者简介】贾茹,主管技师,吉林省梅河口市中心医院检验科主管技师,执业医师;哈尔滨医科大学临床检验诊断学专业硕士研究生;从事临检和生化检验工作5年,善于总结和分析工作中的案例。参与编写及完成国家自然基金项目,发表SCI文章2篇,省级以上期刊文章7篇;并在“检验医学”微信公众平台发表文章10余篇。2017-2018连续两年荣获检验医学微信公众平台原创稿件评比二等奖;2019年11月荣获第七届全国医院品管圈大赛优秀奖。

【编者按】亮氨酸结晶(leucine crystal)在许多专业图谱书和教科书上都有提及,但是其独特的形态学特征和图像,在国内出版的图书中均非常少见或空缺。在国内临床病例中真是这样的病例很少见吗?本篇文章通过一个病例的介绍,结晶的鉴别,给大家展示了众多的亮氨酸结晶形态学图像,确实是一个非常好的案例,值得大家借鉴和学习。

 

一、临床病例介绍

患者,女,入院前5小时进食后因出现上腹疼痛,为阵发性钝痛,向右肩背部放射痛,无恶心、呕吐,既往有胆囊结石病史,自行口服胃药及治疗胆囊结石等药物,为进一步诊治来院,门诊以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入院。否认肝炎病史及其密切接触史。查体:上腹部及右上腹压痛阳性,右上腹显著,局部腹肌紧张,无反跳痛,Murphy征阳性。

 

二、实验室检查分析

尿液外观呈微黄色;PH 6.0,隐血+-;蛋白质-;胆红素-;白细胞-;尿胆原-;尿沉渣镜检可见大量草酸钙结晶及淡黄色稻草捆形不明晶体,还有同心圆形及带有放射状条纹圆形的晶体。尿分析结果见图1,结晶形态见图2。总胆红素29.3μmol/L,直接胆红素21.6μmol/L,谷丙转氨酶227U/L,谷草转氨酶489U/L,γ-谷氨酸转移酶731U/L。乙肝两对半及肿瘤标记物:结果未见异常。

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图1. 尿分析检查结果

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图2. 草酸钙结晶及淡黄色稻草捆形不明晶体(×40倍镜)

 

三、鉴别分析

1. 颜色及形态:不明晶体呈淡黄色,类圆形,稻草捆形。在日常工作中我们可发现草酸钙结晶也有稻草捆形的形态,形态对比见图3。进一步观察及对比发现,镜下可见的草酸钙结晶形态多呈现无色,方形加对角线状,且尿液干化学结果:胆红素及尿胆原都呈现阴性结晶颜色不存在黄染问题。因此,这种不明晶体是不是草酸钙结晶需进一步鉴别。

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图3. 形态对比,左侧为不明晶体,右侧为草酸钙结晶(×40倍镜)


2. 酸碱溶解试验:草酸钙结晶溶于盐酸,不溶解于乙酸及氢氧化钠。分别滴加了乙酸及氢氧化钠,未见不明晶体溶解消失。酸性环境,淡黄色,类圆形,稻草捆形,综合以上的鉴别试验以及对照图谱,除草酸钙结晶外,锁定了另一种病理性结晶——亮氨酸结晶。

 

亮氨酸结晶的鉴别方法:不溶于盐酸,溶解于乙酸及氢氧化钠。亮氨酸试验:即取少量尿沉渣,滴加10%硫酸铜溶液,混匀。若呈现蓝色,且加热不还原,即可确认为亮氨酸结晶。虽然酸碱试验结果与亮氨酸结晶不符,但仍进行了亮氨酸试验。

 

3. 亮氨酸试验:尿液离心沉淀后取尿沉渣少量,滴加3滴10%硫酸铜溶液,放置室温5-10min,镜检观察,结晶颜色发生变化,呈现黄绿色(反应时间较短,延长反应时间或加热后颜色变化更加明显)。70℃水浴加热3-5min,镜检观察结晶有无溶解,颜色变化等,结果可见结晶颜色深染,呈蓝黑色,且未溶解。可确定为亮氨酸结晶。见图4。

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图4. 亮氨酸试验晶体染色变化(×40倍镜)

四、讨论与分析

1. 亮氨酸结晶:文献资料显示,亮氨酸是蛋白质分解的产物,呈淡黄色或褐色小球形或油滴状,有同心圆或者密集辐射状条纹,折光性强[1]。除以上典型的形态外,还可凝集成团以及案例中所见的稻草捆状。亮氨酸结晶多种形态可见图5、6、7、8、9、10。

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(备注:以上形态图片均在×40倍镜下拍摄)

 

 

2. 亮氨酸结晶的临床意义:是一种病理性结晶,出现此结晶多提示预后不良,资料显示多与严重的肝脏疾病有关,见于急性肝坏死,组织大量坏死性疾病,急性磷中毒,糖尿病昏迷,白血病,也可见于代谢紊乱性疾病。亮氨酸结晶与酪氨酸晶常可同时出现。

 

3. 病例小结:针对此胆囊结石伴急性胆囊炎患者,怎么会出现亮氨酸结晶呢?虽然是胆囊疾病,但我们追溯文章开篇辅助检查部分可发现,肝功检查报告中,谷丙转氨酶及谷草转氨酶有大幅度提高,这提示可能存在一定的肝脏损伤,这便是亮氨酸结晶出现的直接诱因。由于总胆红素及直接胆红素升高数值不明显,因此尿分析结果未见显著异常。

 

五、小 结

尿液结晶的形态千变万化,而书本中描述的常是最典型的形态。本文中展示了亮氨酸结晶的典型形态及不常见的形态。其中有一个点必须要指出的是酸碱鉴别试验,通过多个案例,多次试验得出的结论,亮氨酸结晶并不溶于乙酸和氢氧化钠。但在国外形态学专著中特别提到溶于热乙酸、热酒精和氢氧化钾[2],本实验中未对溶解过程加热处理,或许是一个缺陷,下次遇到亮氨酸结晶时再尝试在加热后观察结晶溶解情况。

 

除此之外,通过此病例需要我们引起注意的是尿分析检测结果,虽然现在已经智能时代,但显微镜检查仍是金标准,不能只看机器检测结果,常规检查不能丢了显微镜。最后,要培养临床思维,结合临床症状体征,实验室检查结果,综合分析,以便为临床医生提供最有利的诊疗依据。  

 

参考文献

1. 张时民,实用尿液有形成分图鉴[M]. 北京,人民卫生出版社,2014,22、36。

2. Lillian A. Mundt, Kristy Shanahan. Textbook of Urinalysis and Body Fluids. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

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本文链接:http://www.ddm360.com/article/detail/1087
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