主题鲜明·论述权威 —— 专家论坛回顾

发布时间:2019-12-23       作者:DDM       来源:临床实验室        浏览:2210       收藏: 0

“脓毒症”专刊刊登了解放军总医院第一医学中心孟庆义教授的《降钙素原在急诊抗感染治疗中的应用》一文。在人体中,PCT mRNA最初在肝脏组织中发现,后来也在其他器官中也被发现;在非感染情况下,甲状腺外的calc基因转录抑制,PCT限制性选择性表达于甲状腺和肺的神经内分泌细胞上;当微生物感染时,诱导的calc基因表达普遍升高,并在机体所有组织和多个类型的细胞中持续释放,因此实质组织细胞是感染时PCT的主要来源;亦有研究表明,PCT是由细菌内毒素、TNF-α、IL-6等因素作用于肝、脾、肾、肺的神经内分泌细胞或特殊细胞而产生。研究已表明PCT mRNA可以在脓毒症动物模型中已分化的实质细胞上表达;且非脓毒血症仓鼠仅肺中可检测PCT,而脓毒症仓鼠在所有组织中均可检测到PCT。动物实验还证明,PCT可能是一种次级炎症因子,本身不直接参与启动脓毒症反应,但可放大并加重脓毒症的病理生理过程。在脓毒症患者中也可以检测到3~116个氨基酸的肽段部分(PCT);PCT在内毒素等细胞因子诱导下,2~3h开始增加,内毒素刺激后2h血浆中可检测到PCT,6~8h体内浓度快速升高,12~48h到达峰值,2~3d后恢复正常。已有的临床研究已表明,PCT在细菌感染特别是脓毒血症方面的敏感性和特异性均高达95%以上,尤其是严重脓毒症和脓毒症性休克的诊断特异性近乎100%;PCT在血浆中出现时间最早,在全身细菌感染患者血浆中浓度的升高均早于CRP及其它炎性因子,发病约2h即可检测到,6h急剧上升,8~24h维持高水平,而CRP在8~12h后才缓慢升高;故认为检测PCT诊断脓毒症的敏感性和特异性高于其它炎性反应因子。检测PCT可用于脓毒症预警。临床上对于疑似感染的急诊患者,常规检测PCT,如血清PCT水平不高,可基本排除脓毒症的诊断,即暂不考虑急诊致命疾病之一的脓毒症;如血清PCT水平略增高,临床医生应警觉,对病人进行密切观察,注意发展成脓毒症的可能性;如血清PCT水平明显增高,肯定要考虑脓毒症的诊断,结合病情采取进一步的治疗措施。检测PCT的出现使急诊感染的精准治疗成为可能。PCT可用于感染存在判断。临床多项研究已表明PCT升高对于感染高度特异;因此PCT可用于在自身免疫性疾病患者中鉴别感染与其他炎症反应;有一项观察性研究(评估将升高的PCT作为自身免疫性疾病患者的感染标志物)的系统评价和meta分析发现,PCT和CRP对感染的敏感性相似(75%vs77%),但PCT的特异性明显更高(90%vs56%)。亦有研究表明,PCT在鉴别感染与非感染原因所致的全身炎症反应综合征中优于传统指标,如体温、白细胞,也优于C反应蛋白、细胞因子等,其诊断感染的敏感性高达86%-97%,特异性82%-98%。虽然CRP也是应用广泛的早期相炎症指标,由多种致炎因素刺激肝细胞和血管内皮细胞产生,故在各种原因所致的急性炎症反应中均可导致升高,对感染缺乏特异性,且释放延迟,常在36~50h达峰值,半衰期长达48h,同时水平高低与感染严重程度无关,CRP的下降速度显著慢于PCT,这些均不利于感染诊断及治疗反应评估。另外,与PCT相比,细胞因子IL-6、IL-10、TNF-α尽管在2h左右就达峰值,但半衰期仅数分钟,同时极不稳定,临床操作性差;最重要的是它对感染诊断缺乏特异性,且与炎症程度无关。故迄今为止,PCT依然是急诊感染应用最广泛并得到广泛认可的标记物。PCT还可用于感染病因推断。尽管PCT基因在多种组织均有表达,但研究显示其激活的组织部位主要受感染及病原种类的影响;在健康人或不存在细菌感染时,其合成主要通过神经内分泌途径,即甲状腺滤泡旁细胞和肺神经内分泌细胞表达的CALC-I调控,此途径产生的PCT含量甚微,小于0.1pg/L;细菌作为抗原刺激单核细胞释放细胞因子IL-1β和TNF-α,从而诱导单核细胞与薄壁细胞(脂肪细胞)粘附,使脂肪细胞合成释放PCT;目前认为细菌内毒素是诱导PCT产生的最主要刺激因子。在病毒感染时PCT不升高,原因与机体释放IFNγ可抑制脂肪细胞和单核细胞的粘附,从而抑制脂肪细胞生成PCT,直接阻断PCT的合成有关。PCT的生物学特性,为鉴别感染及不同病原菌感染,特别是细菌与病毒感染提供了重要的理论依据。在临床上,PCT选择性地对细菌感染、相似菌感染及原虫感染有反应,而对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应;故PCT可运用于内科医疗中常见的疾病和综合症的鉴别诊断,如:急性呼吸窘迫综合征感染性和非感染性病因学的鉴别诊断;胰腺炎感染坏死和无菌性坏死的鉴别诊断;鉴定感染时发热,如接受化疗的肿瘤和血液病患者;在接受免疫抑制剂的患者中,鉴别诊断慢性自身免疫性疾病的急性恶化与风湿性疾病伴细菌感染;鉴别诊断细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎;对接受化疗的中性粒细胞低下症患者,明确是否存在有生命危险的细菌和真菌感染;对接受免疫抑制疗法的器官移植患者,明确是否存在严重细菌和真菌感染,同时用于感染和移植排斥反应的鉴别诊断。PCT对全身性细菌、真菌及寄生虫感染反应也存在差别,在细菌感染时其水平更高,系统性真菌感染也能引起PCT升高,但与细菌感染比较,其峰值相对较低,即使很严重的真菌感染,峰值一般在5ng/ml以下;而在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌症发热、移植物抗宿主反应、自身免疫性疾病等情况时不增高或仅轻度增高;革兰氏阴性菌感染与革兰氏阳性菌感染相比,PCT升高则更加明显。总之,这些临床特征可协助临床医生对患者感染病原体的判断,有效指导经验性用药时抗菌药物的选择。PCT可用于感染病情评估。PCT反映了全身炎症反应的活跃程度;影响PCT水平的因素包括被感染器官的大小和类型、细菌种类、炎症程度和免疫反应状况。多项临床实验已证实,PCT水平和感染严重程度有关:感染性休克时PCT可高达35pg/L以上,脓毒症时多在5pg/L以上;无并发症的肺炎或腹膜炎仅为1~2pg/L,甚至更低;而在局部感染中多小于0.5pg/L,故在一定程度上,PCT的绝对值可协助判断疾病严重程度。还有学者认为,PCT浓度的测定可帮助医生确定呼吸道感染患者是否需要抗生素;大多数呼吸道感染是由病毒而不是由细菌引起的,但病毒可损伤呼吸道从而引起继发性感染;PCT浓度的测定可帮助医生确定呼吸道感染患者是否需要抗生素,以减少临床不必要的抗生素应用;当PCT<0.25μg/L时,不主张或限用抗生素,如PCT≥0.25μg/L或≥0.5μg/L时则主张使用抗生素。总之,检测PCT,不但可鉴别感染存在与否,推测病原体,还可评估感染“负荷”,有助于急诊感染的精准治疗。最后,孟庆义主任还对PCT动态变化曲线进行了解析。感染患者连续测量PCT,会画出一条连续的变化曲线;实际上该曲线至少包含有起始点、上升支、峰值、下降支、恢复正常时间及曲线下面积等众多参数,蕴涵着大量的临床信息。起始点:来诊时首次抽血PCT的测定值,其临床意义为:(1)判断是否存在感染,识别脓毒症高风险人群,鉴别细菌与病毒感染;(2)在明确细菌感染人群中,可用于区别革兰氏阴性或阳性细菌感染;(3)在怀疑脓毒症人群中,PCT利于早期诊断,可提高临床诊断细菌感染和脓毒症的正确性,有研究表明加入PCT后,脓毒症诊断正确性从0.77提高到0.94;(4)在已明确感染人群中,可初步评估其预后;(5)已用抗生素的感染人群,初步评价其效果。曲线上升支其临床意义为:(1)上升曲线陡直,提示其组织释放速度远大于清除速度;也可能提示组织局部血运良好(如肾脏)或局部形成张力(如胆道或支气管),组织释放的PCT能迅速入血;还可能提示肝肾功能下降,分布容积缩小,病情非常重或抗生素效果不佳。(2)上升曲线平缓,提示其组织释放速度略大于其清除速度,也可能提示局部血运差,无张力压迫入血,肝肾功能良好,分布容积增加,病情比较轻,抗生素效果可等。数学测量可用最小二乘法测算出其上升平均速度或采用积分方法计算出上升部分曲线下面积。峰值点:指动态测定中PCT的最高值,可测量两个参数:(1)达峰时间,如提前或缩短,常提示局部组织血运良好;如推迟或延后, 常提示局部组织循环状态不良。(2)峰值高度:可用于区别革兰氏阴性或阳性细菌,判断病情及预后,评估抗生素的疗效。曲线下降支其临床意义为:(1)下降曲线陡直,提示其释放速度远小于清除速度或者组织循环不良、肝肾功能良好、分布容积增加;或病情转轻、抗生素效果良好,预后比较好。(2)下降曲线平缓,提示其释放速度略小于清除速度,血运变好,肝肾功能变差,分布容积减少,病情转重,抗生素效果差,预后不良等。数学测量可用最小二乘法测算出其下降平均速度或采用积分方法计算出下降部分曲线下面积。终结点:即恢复正常时的PCT;可用恢复正常时间来表述,其临床意义为:(1)恢复正常时间短,提示病情轻,或疗效好;(2)恢复正常时间短长,提示病情重或疗效差。全曲线分析:(1)曲线下面积,可采用数学积分的计算方法可测算出PCT整个动态变化曲线的总面积,可反映患者PCT变化的全貌,是病情危重度评估及抗生素总体疗效判断的最佳指标;(2)曲线变化方向,可用于判断抗生素的疗效及判断是否存在感染复燃。(3)如果应用大数据分析方法,可采用台劳级数和曲线拟合的方法,在患者来诊初期,结合患者一般资料等信息,描绘出虚拟的PCT变化曲线,提前预测患者的病情发展方向和转归。总之,PCT的临床检验结果分析应有五重境界,第一重境界是用于区分正常和异常,第二重境界是用敏感性和特异性去判断,第三重境界是用阳性预测值和阴性预测值去分析,第四重境界是用患病率及Bayes定理去解析,第五重境界是结合患者基本病情、重要器官功能及局部组织循环情况等因素进行综合思考,这才是临床检验分析的最高境界。


本期还刊登了上海市临检中心冯仁丰教授的文章《B·R·A·H·M·S PCT产品 检测病人样品检测结果的溯源性》。冯仁丰教授指出,测量结果可以在计量上可溯源至SI的被测量。有可用的一级参考测量程序和一个或多个(经认证的)一级参考物质(作为校准品)。达到这样水平的有约25~30个类型的量,具有良好确定的组分,如:一些电解质、代谢物、甾体激素及一些甲状腺激素等。2003年ISO 17511文件规定了测量结果不能在计量上可追溯至SI的量包括:1)有可用的国际约定的参考测量程序(不能被称为一级参考测量程序)和一种或多种用此参考检测测量定值的国际约定校准物质。符合这些条件的量的组分,象HbA1C(糖化血红蛋白)。2)有可用的国际约定参考测量程序,但是没有国际约定校准物质。符合这些条件的约有30种类型组分的量,如:凝血因子。3)有可用的一个或多个国际约定校准物质(用作校准品)及赋值方案,但是没有国际约定参考程序。符合这些条件的约有300多种量,如:使用世界卫生组织(WHO)国际标准的量,像蛋白激素、某些抗体和肿瘤标志物等。4)既无参考测量程序,也无校准的参考物质可用。制造商自行建立“自用”测量程序和校准品,为产品校准品定值。符合这些条件的约有300种组分的量,如肿瘤标志物和抗体等。至今国际上还没有公认的降钙素原参考物质或参考测量程序(方法),制备厂商只能自行建立“自用”的检测程序和一级校准品,为公司的产品校准品定值。BRAHMS公司对降钙素原的校准做法,正是ISO 17511导则规定了溯源链上端中的最后一个做法。最重要的是,B·R·A·H·M·S公司为了确保公司不同时代、不同系列的降钙素原的产品,对相同患者样品的检测结果一致,建立了自己的“金标准”参考物质和校准程序,由此形成了公司自己的经典溯源体系,很具有特点。冯仁丰教授介绍说,B·R·A·H·M·S公司开始形成第一代降钙素原产品时,公司人工合成了第一个自己的降钙素原的参考物质PTN47。该物质由47个氨基酸组成。确定某一批的PTN47为准,成为公司的降钙素原的最高级校准品。并将另一批的PTN47作为公司产品校准品,以最高级校准品为准,通过病人标本比对,确定产品校准品与某批号检测产品组合下的校准值。与公司该批号产品一起销售给临床实验室。在使用PTN47为参考标准时,公司考虑到它仅是完整分子的一个多肽。所以,在配制标准液时,按照多肽与完整分子的比率多称了PTN47,期望给予纠正多肽不长的补偿。当时,将PTN-47形成的校准体系,称为“Urstandard PTN-47”,意即“金标准PTN-47”。但是,PTN47仅为47个氨基酸的多肽,在参与免疫检测反应中检测信号较微弱。为此,以后公司又合成了一个第二个降钙素原的115个氨基酸多肽,称为PCT115参考物质。由于PCT115参与免疫反应的能力增强,与PTN47校准的检测产品间的结果有很大的差异。为了确保公司任何一代产品对相同病人样品检测降钙素原结果的一致,也与以往PTN47校准的产品对病人检测结果的一致,公司均以PTN47校准的B·R·A·H·M·S PCT LIA为准。为了确保所有各代产品以后对病人样品检测结果的一致。首先必须完成由PTN-47与B·R·A·H·M·S PCT LIA产品的组合,和PCT115与B·R·A·H·M·S PCT LIA产品的组合间,在对病人样品检测结果一致下,校正PCT115的“标准”值。也即PCT115不可以自身在免疫检测中具有的实际检测值为准,它必须被调整到确保病人检测结果在这两组系统中的一致,以PTN-47与B·R·A·H·M·S PCT LIA产品的组合为准的值。实际检测显示的一组标准稀释液(即免疫检测中为形成校准曲线需要的系列标准),在PTN47与PCT115间,在相同的B·R·A·H·M·S PCT LIA产品下的结果比较呈曲线表现。因此,不可应用PTN47所有系列稀释液阅读点的直接校准。为确保临床检测结果的一致性,使用Urstandard-PTN47与B·R·A·H·M·S PCT LIA产品2h版本校准的,以标准样品S3(2μg/L)为准。依据S3单点结果,计算出Urstandard-PCT115范围其他标准的系列稀释液的临床显示浓度。以后,公司可以Urstandard-PCT115为准,与B·R·A·H·M·S PCT LIA产品2h版本组合,由PTN47 S3为准校正的PCT115,经系列PCT115稀释液去形成在PCT LIA下的校准曲线,对病人样品进行检测。这些病人样品再次在PTN47与B·R·A·H·M·S PCT LIA组合的比较下,证实与PCT115和B·R·A·H·M·S PCT LIA组合的结果比较,符合公司认可的一致性。这样,完成了PTN47与PCT115在B·R·A·H·M·S PCT LIA产品中得到了病人结果一致性的转换。使用Passing Bablok回归分析PTN47与PCT115在B·R·A·H·M·S PCT LIA产品结合的两个方法比较,确定偏移。该方法允许在X和Y变量下得到检测误差,它没有假设检测误差呈正态分布,Passing Bablok对于离群点处理非常稳健。使用Passing-Bablok分析显示了,对347例相关血清检测时,与LUMItest PCT 2h-版本在完整的检测范围内具有良好的相关(y=1.01+0.05)。在不同浓度范围的有关相关,观察到相关线为非线性表现(斜率下降和在X上的截距上升)。这是因PCT115的较高免疫反应性,被使用S3的单点校准所致。直至100μg/L PCT浓度,平均偏离在检测范围(0~500μg/L)之内,符合临床要求。在使用PCT115校准与使用PTN47校准比较时,如果PCT浓度大于100μg/L,观察到患者结果偏低(平均约6%)。文章最后还介绍了如何确定标准浓度的控制范围。


“实验室管理”专刊刊登了介绍中华医学会检验医学分会原主任委员、复旦大学附属中山医院检验科潘柏申教授的文章《高山仰止 景行行止—由衷敬佩潘柏申主任一心为提高临床检验质量的敬业精神和推动中国检验事业走向国际的不断努力》。文章提到,潘主任接手中山医院检验科管理后,最初发现的问题是修改检测结果的现象并不少见。于是,他对科室工作人员提出要求“必须踏实做检验、如实报结果!所有病人标本的检验结果、所有质控的检测数据,都不许进行任意修改!即使认为结果可能有问题,应进行原因分析后再采取相应的措施!”潘主任制定了严格的规章制度,并要求大家严格执行。如果确实需要对检测结果进行修改,当事人员必须填写相关报告说明修正的理由,并在科室会议上向全科工作人员报告原因及采取的措施,以及今后如何减少这样类似问题发生。凡是出现随意修改检测结果的行为,都会在科室会议上受到严厉批评,并接受相应处理。经过一段时间后,这个不良行为得到了很好的抑制。潘主任还指导督促科室人员学习全流程质量管理体系,使全科人员感受实验室质量管理氛围,请到了上海市临检中心冯仁丰教授为科室人员授课,讲授质量管理的概念与理论、分析性能验证和评价的方法。要求科室的每个专业组室按照ISO 15189的体系要求,编写各项制度和文件。经过不懈的努力,中山医院检验科成为上海首家获得ISO 15189认可的实验室。除了做好中山医院检验科的掌舵人,潘主任为全国医学实验室的质量发展也持续贡献着力量。为提高糖化血红蛋白检测结果的准确性和一致性,2011年1月起中山医院检验科牵头,动员上海地区4家美国糖化血红蛋白标准化计划(NGSP)认证单位,组织建立了上海地区糖化血红蛋白一致性计划(SHGHP)。对于建立该计划的初衷,潘教授说,通过参加NGSP,发现实验室既然可以认真对待室间质评样品,对平时检测的病人标本也应该一样对待,所以就激发了自己建立SHGHP的信念。而且中山医院当时有几个条件:1、做过ALT一致性比对工作,使检测结果在上海地区趋于一致;2、国家重点专科建设项目要求中有一条,除了做好自己工作外,还要有带头辐射作用;3、自己觉得大医院要有责任、有气度,能带动大家一起发展。所以就开始着手SHGHP,通过逐步摸索,一致性比对的计划逐渐成熟。潘教授说,SHGHP建立时考虑到如果收费或进行结果排名,可能大家不愿意参加,所以决定SHGHP免费,检测标本对参与者一对一发放,这样使参加实验室间相互不能比对结果。免费和不公开排名的方式吸引了大家来参与,目前上海有近100家医院参与,其中三级医院、二级医院、一级社区医院大约各占1/3。检测结果一致性水平逐步接近NGSP评价标准,现在基本达到2014年~2018年NGSP的II级检测实验室标准;以后会进一步提高标准,争取达到2019年NGSP二级检测实验室标准。现在SHGHP已辐射至全国,上海地区以外参与的三级医院有近100家,还有相当一部分国内HbA1c的厂商也主动要求参加该计划。中山医院检验科负责每个季度为每家参加单位发放10份标本,所有发送的标本均是无异常血红蛋白和HBV、HCV、HIV感染的全血样品,样品发出前会重新定值,消除因标本存放导致HbA1c可能降解所引起的影响。SHGHP参与者接受样本检测后可以通过工作网站(http://www.zs-hospital.sh.cn/lab/SHGHP.asp)提交检测结果。每年,中山医院检验科组织一次总结会议,所有参加者可以了解具体的情况,提出意见和建议。SHGHP的推广为医院实验室和厂家HbA1c检测质量的提高起到了积极的作用,潘教授表示,对于SHGHP检测结果偏差较大的参与者,中山医院团队会负责后续协助改进工作,如通过微信、电话进行沟通,帮助参与者分析结果。造成结果偏差的常见原因有的是因为操作者的质量意识不强,未按照规定期限更换滤柱、未按照规定期限更换分离柱、不用配套试剂等,还有是仪器本身质量有问题。多年来,通过分析帮助参与单位提高检测质量,参与实验室的检测结果整体水平逐步提升。


本期还刊登了美国爱荷华州立大学生物化学博士苏增留的文章《美国临床实验室管理浅谈》。关于临床试验室的人员配置,苏增留博士指出美国的临床实验室统称为病理科(Pathology Department)。病理科往往是医院中最大的科室之一。它分为解剖病理(AP)和临床病理(CP)两大部分。后者相当于中国的检验科。整个病理科的人员也由两部分构成:1)病理医生/病理学家(Pathologist):主要由医学博士(MD)和少量获得专业认证的理学博士(PhD)组成。医学博士完成正规的医学院教育,再进行三年的病理科住院医生培训,可以成为病理学家。医学博士在三年的住院医培训中,虽然着重于解剖病理,但临床病理如生化,免疫,分子生物学及微生物等也是培训的一部分,他们一般会在这些科室轮转二到四个月。主要是对检测方法原理的熟悉及测定结果的解读,病案分析等,并不参与常规的实验操作。临床病理的各专业(如生化、免疫、微生物、分子生物学)同时也有自己的培训项目和专业认证委员会。相关专业的理学博士(PhD)可以申请本专业的培训项目(一般是两年),完成后有资格参加认证考试最终成为某一专业的病理学家。2)技术人(Technicians/Technologists):是检验科的主要构成人员。一般是本科及以上的专业技术人员,主要负责检验科的日常工作,包括病人样本的接收、检测及测定结果的查验;仪器的操作、校准及维护;日常的质量管理包括室内质量控制和室间质量评价。我们可以从三个环节来讨论实验室的质量管理。


这三个环节分别是:

1. 分析前的质量管理:这部分主要包括采集样本之前病人的准备,样本采集、运送及保存方式。虽然这部分是在样本还没有进入实验室的时候发生,但调查结果显示,现代临床实验室中错误率最高的正是“实验室前”过程,占检验全部错误的46%~68%。例如病人没有按照要求做采样前的准备,或者采集的样本不符合要求等。实验室有责任和义务为样本收集人员提供详细信息。为了保证样本的准确性,每个样本管至少要有两项能特异分辨患者的标识:姓名、出生年月日、身份证号码、病历号等,最好不采用年龄、工作单位、病床号等特异性不高或容易改变的标识。样本收集后一定要在患者在场情况下完成对样本的标识并让患者在样本管上的签字。检验科接受到样本后要当场核对样本标识是否与化验单完全吻合。如果出现不符合的情况,检验科应该及时调查,必要的时候拒收样本,要求重新取样。临床实验室一定要有针对各个测定项目的样本收集程序及要求,并写在操作规程中。


2. 分析中的质量管理:随着新技术的推广和应用,实验室检测的自动化程度越来越高,人为引入的误差也越来越小。研究证明这个环节的错误率是整个样本检测过程中最低的,为7-14%。但是,一套先进的仪器系统,如果没有正确地使用和严格的质量监控,其测定结果也同样不可靠。结合美国临床化学实验室的一些经验,将着重讨论几个与检测质量密切相关的几个细节。


1)检测方法的验证(Validation):美国临床实验室的管理法规CLIA明确规定:任何一种检测方法在检测病人样本前,必须要验证方法的可靠性。美国临床实验室把检测方法主要分为两大类:a)FDA认证方法:这类方法的生产厂家已经完成了对整个系统(仪器/试剂/校准品)的评价,有足够的数据来证明他们的测定系统已达到临床测定要求。对于这类方法,临床实验室只需要进行简单的验证,确保厂商提供的参数在自己的临床实验室能被复制,包括精密度、准确度和报告范围。实验室也可针对具体方法验证其它重要参数,如携带污染、抗干扰等。b)非FDA认证方法:这类方法包括实验室自己研发的方法、商品化但没有被FDA认证的方法(在美国这类方法往往被标上“Research Use Only”的标签)、FDA 认证但临床实验室进行过改动的方法(包括置换仪器配套的试剂或者校准品)。对于此类方法,FDA要求实验室自己“建立”并“验证”检测方法的所有相关参数,包括精密度、准确度、报告范围、方法的灵敏度(最小检测限)、特异度(抗干扰能力)以及参考范围等重要参数。非FDA认证方法在大部分医院的检验科占有的比例虽然不大,但在把最前沿的科研成果快速转化为病人服务上起着极其重要的作用。这些方法往往是比较新的研究成果,当商业化的试剂还没有开发出来或者还没有被FDA认证。


一个检测系统中的校准品通过与“参考方法”或者“参考物质”进行比较,校准品被赋予一个定值,这个定值可以把测定系统的检测信号换算成待测物的测定值,从而把这个测定值溯源到参考方法或者参考物质。为了有好的稳定性,大部分校准品经过处理,和待测物(如血清)具有不同的基质。严格说来,一个校准品只对本测定系统(包括仪器和试剂)有效。在美国,临床实验室一般不会使用不配套的试剂或者校准品,因为实验室使用了不配套的试剂或者校准品后,此方法已经不再是FDA认证方法,需要重新进行完整验证,反而费力费钱。


2)室内质量控制

实验室主任有权为本实验室制定一个合理的质控规则。大部分实验室采用22S和13S规则,即如果连续两次超过2SD或者一次超过3SD即视为失控。一般情况下,如果整个测定系统已经优化,操作规范化,并且使用的质控品符合质量要求,室内质控失控的情况比较少见。一旦失控,要追查原因,可能受影响的样本都需要重新审核。CAP要求每24小时至少带一组质控样本。对一些不太稳定的项目,可以有更高的质控频率,甚至每一批都有一组质控。审查质控报告不能只看失控与否,还要发现失控的趋势,在失控前采取预防措施。


3)室间质量评价

在美国一般也称为“Proficiency Tests(PT)”。由CLIA所认可的机构,如CAP,把未知样本送给参加的临床实验室。实验室拿到样本后按照正常病人样本的程序进行测定并在规定时间内回报结果。CAP明确规定PT样本必须遵循病人样本的检测程序,但一定要注意的是,CAP也同时注解:如果按程序病人样本需要送到第三方实验室进一步检测以确定结果,则PT样本不遵循此原则。即PT样本在任何情况下都不能送到其它实验室进一步检测。比如有的实验室药物的检测只有免疫学法,这种方法会出现假阳性,一般需要质谱法进一步确认,大部分临床实验室会把免疫法阳性病人样本送到第三方实验室进行确认。


CLIA规定了必须参加室间质量评价的检测项目,对于没有在这个清单上的项目,CLIA也要求实验室有相应的措施来保证检测的质量,每年至少两次验证此项目的准确性。具体的做法可以:i)参加提供此项目的室间质量评价计划;或者ii)同一份病人样本分作两份与另一个实验室进行比较。实验室收到PT的评价报告后,要详细阅读并检查是否有未通过的项目。如果有,要启动进一步的调查机制。最终调查报告要由实验室主任认可并签字。一个项目如果连续两次,或者连续三次中的两次没有通过(unacceptable)即意味着这个检测项目失败。如果这种情况第一次发生,实验室可以不停止这个检测,但必须获得进一步的技术支持来解决存在的问题。如果以前发生过失败,则这个检测项目必须终止。直到发现原因并把问题解决,成功通过两次PT后才能恢复检测。


3. 分析后的质量管理

这一过程中的错误包括错误输入测定结果、错误解读测定结果(一些可能对结果有影响的因素没有准确地传递给临床医生)或没有及时送达测定结果。一些检测项目的结果对医生的快速诊断比较关键,因此及时把测定结果送达医生手中至关重要。 比如肌钙蛋白对心肌梗死的诊断。每个临床实验室都应该有一个合理的样本周转时间 (turnaround time,TAT),及时把完成的报告送达临床医生手中。这个过程中很重要的一个环节就是“危急值”报告,“危急值”指的是一项检测指标过低或过高,如果医生不针对这项检测结果马上对患者相应处理,有可能会对患者造成很大危害。实验室要和临床科室紧密合作,科学合理地设定好各个重要项目的危急值。危急值确定之后要遵循一个清晰而严格的标准程序把结果快速送达医生手中。


“炎症性肠病”专刊刊登了北京医院消化内科罗庆锋、李文彬的文章《肠道菌群与溃疡性结肠炎癌变的研究进展》。研究提示我们,益生菌可能通过调节肠道菌群维持UC的持续缓解,改善炎症状态,从而抑制UC向肿瘤发展的进程。据此推测,肠道菌群可能在UC癌变过程发挥着十分重要的作用,在多种动物实验证实了这一点。炎症相关性结肠癌(colitis associated cancer,CAC)是指由慢性炎性肠道疾病发展而来的CRC,通过注射氧化偶氮甲烷(azoxymethane,AOM)并给予葡聚糖硫酸钠(dextran-sulfate sodium salt,DSS)处理进行动物造模。AOM是一种肠道致癌剂,DSS则可以通过破坏黏膜屏障诱发结肠炎,因此AOM+DSS为常用的炎症相关结肠癌的动物模型。多种致癌剂和诱变剂的代谢活化需要肠道菌群的参与,例如肠道致癌剂AOM、环境中的多胺类、以及烷化剂等。在应用AOM+DSS建立的CAC小鼠模型中,若给予缺乏肠道菌群的肠道无菌环境,均可显著降低致癌突变并显著减少肠道肿瘤形成。白细胞介素-10(interluekin-10,IL-10)是一种Th2细胞和单核巨噬细胞产生的抑炎因子,具有抑制炎性反应的作用。IL-10-/-小鼠由于IL-10缺陷,易感结肠炎,故是一种常用的结肠炎动物模型。在IL-10-/-小鼠中,感染幽门螺杆菌(Helicobacter spp.)会导致CAC的发生,而通过抗生素治疗清除幽门螺杆菌后,能缓解IBD并抑制肿瘤的发生。以上研究均说明,肠道菌群在UCRCC的发生中发挥着必不可少的作用。多种动物模型研究证实给予益生菌对于抑制UC炎症向不典型增生乃至癌变转换有抑制作用。在大鼠的TNBS诱导的CAC模型中,预防性给予VSL#3可以抑制炎症、不典型增生及肿瘤的发生,有研究也在多轮DSS诱导的CAC小鼠模型中证实,VSL#3不仅可以抑制慢性肠道炎症,并且能预防并延迟不典型增生和癌变的发生。类似的,证实在小鼠AOM+DSS模型中VSL#3可以抑制腺瘤和肿瘤的形成。目前认为,肠道菌群紊乱导致的益生菌和有害菌之间的失衡,导致肠道炎症持续存在,并促进了癌变的发生发展。肠道菌群参与UC癌变的机制目前尚未完全清楚,多认为肠道菌群参与了复杂的免疫调控,引起了多种细胞因子、趋化因子的分泌,从而启动了癌变的过程。研究发现,固有免疫在其中发挥了重要作用。研究证实在AOM/DSS动物模型中TLR4能够促进CAC发展。肠道菌群紊乱时,TLR过度激活,TLR是NF-κB的上游分子,NF-κB被释放后进入细胞核,可激活多种促炎细胞因子的基因转录,促进癌变的发展。进一步研究发现,固有调节蛋白髓样分化因子88(myeloid differentiation factor 88,MyD88)是TLR启动信号转导的重要衔接蛋白,有人采用IL-10-/-小鼠给予AOM建立CAC模型,发现肠道细菌诱导的炎症状态可以直接促进结肠肿瘤的发生发展,并证实了TLR/MyD88通道是肠道菌群促使慢性结肠炎发展为CRC的重要通路,在细菌诱导的CAC进展过程中具有关键作用。此外,有研究者通过应用AOM+DSS诱导的CAC动物模型,发现Nod1(NLR家族成员)受体缺陷能够增加炎性反应诱导的结肠肿瘤发生,使用抗生素减少肠道菌群可以抑制Nod1缺陷小鼠的肿瘤发展,这说明Nod1受体在肠道菌群诱导的CAC的发生过程中可能具有保护作用。此外,NLRP3(NLR家族成员)信号通路也具有抑制结肠炎性反应和CAC的作用。从上述研究可以看出,肠道菌群与UCRCC之间存在紧密的关联,TLR和NLR等固有免疫受体及相关通路可能是联系二者的关键桥梁。TNF-α,IL-1β和IL-6炎症因子是UC癌变的重要启动因素,研究显示,炎症因子是肠道菌群与UCRCC中的重要桥梁,益生菌的作用机制之一就是通过调节炎症因子来发挥抑制UCRCC的作用。有研究证实益生菌可以下调促炎因子TNF-α,IL-1β和 IL-6,上调抑炎因子IL-10,阻止UC癌变发生。该实验通过反复给予多轮DSS诱导形成CAC,而没有给予外源性的致癌剂,因此完全模拟了长期慢性炎症刺激诱导肿瘤发生,显示出了类似于人类UC癌变的炎症-不典型增生-癌的发展过程。研究显示,不典型增生和肿瘤的发生率与炎症的严重程度呈正相关。在给予15轮DSS后,45%的小鼠发生了结肠肿瘤,而预防性给予VSL#3无肿瘤形成;而且在5轮、10轮、15轮DSS之后的炎症程度以及不典型增生的发生率VSL#3组也明显下降。这说明预防性给予VSL#3可阻止炎症向肿瘤的进展。该研究对相关机制进行探究发现,VSL#3组TNF-α,IL-1β和IL-6等促炎因子水平明显下降,而抑炎因子IL-10水平明显升高,而上述炎症因子在UC癌变的启动中发挥着重要作用,说明VSL#3可能是通过调节炎症因子的水平阻止了UC癌变的发生。此外,COX-2在UC癌变中也发挥着重要作用,该研究发现VSL#3可以下调COX-2水平,说明益生菌可能也通过下调COX-2水平来发挥对UC癌变的抑制作用。有的研究也证实,VSL#3通过下调IL-6/STAT3通路来发挥其抑制UCRCC的作用。该研究在小鼠AOM+DSS模型中分别给予VSL#3单用、巴柳氮单用、以及巴柳氮+VSL#3合用,发现VSL#3单用、巴柳氮单用均可以明显减少CAC肿瘤数量,且巴柳氮+VSL#3合用对CAC肿瘤的抑制作用强于单用组。进一步对机制探究发现,VSL#3可以下调MIP-1β(巨噬细胞炎性蛋白1-β),MCP-1(单核细胞趋化蛋白-1),IL-6水平,而且可以抑制p-STAT3表达,因此推测益生菌可能通过下调IL-6/STAT3通路来抑制UCRCC的发生。


“自身免疫性肝病”专刊刊登了专访《自身免疫性肝病的实验室诊断——访北京协和医院检验科李永哲教授》。免疫检测在自身免疫性肝病诊疗中的地位十分重要,比如自身免疫性肝病的分类标准包括指南都涉及实验室指标,特别是免疫性指标,自身抗体指标在诊断、鉴别诊断、病情评估等方面都有重要的价值,每种自身免疫性肝病实验室指标不同,临床意义和解读也不同。 除了作为AILD诊断的经典抗体如抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体之外,李永哲教授也介绍了用于免疫性疾病诊断并具有较高临床应用价值的新自身抗体。他以自身免疫性肝炎(AMA)来举例说明,AIH的诊断标准里涉及的自身抗体包括抗核抗体(AMA)、抗平滑肌抗体(AMA)、抗肝肾微粒体(LKM-1)抗体和抗可溶性肝抗原(SLA)抗体。过去检测 ASMA是用免疫荧光的方法,特异性比较差,目前一些外国公司推出了更特异的靶抗原—F肌动蛋白,使用酶免或者化学发光的方法检测,如果能替代ASMA检测,那么在自身免疫性肝炎诊断的特异性上会有很大的提高。李教授接着介绍说,PBC的诊断指南涉及三条:抗线粒体抗体(AMA)阳性、肝功异常即碱性磷酸酶异常以及肝脏病理学活检阳性,一般肝脏病理活检患者不易接受,诊断主要依靠前两者。目前关于PBC的诊断,很多公司推出了抗gp210抗体、抗SP100抗体,这两种自身抗体对预测PBC是否会发生肝功能衰竭有很高的预后价值。AMA与肝病的进程无关,只对诊断有帮助。而很多中心报道,抗SP100抗体、抗gp210抗体在阳性、强阳性的情况下,预示着病人肝衰竭、肝硬化的速度加快,是具有预后价值的指标。PSC近几年没有新的相关自身抗体指标,检测可见多种自身抗体低滴度阳性、p-ANCA阳性,有自身免疫现象,但目前特异性靶抗原还不清楚,诊断特异性差。IgG4 相关性胆管炎,建议临床开展IgG亚类常规检测,因其在其他的胆管疾病、肝脏疾病和消化系统疾病鉴别诊断中具有非常重要的作用。规范检测方面,经典的自身免疫性肝病相关自身抗体检测用的都是免疫荧光法,但这种方法敏感性、特异性差。90年代中期,国外陆续引入单个靶抗原检测的酶免方法,像自免肝的抗LKM-1 抗体、抗LC-1抗体、抗线粒体M2抗体都是这时候推出的,所以规范化检测要用敏感性更好、对临床更有帮助的合理检测。此外,临床合理应用也包括结果的合理解读。李教授指出,报告的解读很重要,要知道是用什么方法进行检测的,如:实验室用免疫荧光方法检测ASMA阳性,结果的特异性差;酶免或化学发光方法检测F-肌动蛋白特异性较好;PBC检测时,AMA-M2抗体可进行鉴别诊断,抗gp210抗体、抗SP100抗体对预后判断有价值。要关注抗体的滴度,阳性越强跟疾病的关联度越大,所以自身抗体检测要求定量,但目前国内规范化检测较差,很多医院和厂家还是用定性方法进行检测,以后会逐步过渡到定量检测。李永哲教授曾多次强调对于自身抗体的检测应该规范化,要溯源到国际标准品。对于自身抗体检测的质控和质控品的现状,他说,很多自身抗体早期都用免疫荧光方法检测,经过了发现-看到-建立方法-常规检测的过程,经过了方法学的变革后,现在有了定量、高敏感、特异性的新免疫学方法。我国开展自身抗体临床检测工作起步较晚,现在国内规范检测工作仍处于发展阶段,像卫生部临床检验中心开展了抗核抗体谱项目,风湿病学会开展了类风湿性关节炎项目的室间质量评价工作,但国内多数临床实验室的自身抗体质控项目还没有开展。国内第三方实验室或医院的自免肝项目可以参加美国的CAP认可。在这种情况下,质量管理方面,李教授希望实验室每次检测时能做好室内质控,因为自身免疫性肝病相关自身抗体的第三方商品化的质控品很少或者还没有,建议实验室能够建立自制的室内质控品,用滴度大于2倍 滴度或者2个cut off的弱阳性或中等阳性以下的自制质控品。目前国内的临床实验室开展的自身抗体质控项目很少,这种情况下可以进行实验室之间的比对工作,厂家也可以组织客户进行比对。李永哲教授谈到自身抗体检测方法的变革时指出,很多自身抗体的发现是50-60年代实验室用免疫荧光的方法观察到的,如AMA、ASMA;国外60年代中期、国内70年代末期建立了早期实验室免疫荧光的常规检测方法。国外90年代中期开始进行特异性靶抗原抗体检测,如AMA-M2抗体、抗gp210抗体、抗SP100抗体、ASMA抗体、抗LKM抗体、抗肝细胞胞浆抗原1型(LC-1)抗体等,目前这些自身抗体的主流检测方法已从半定量免疫荧光法转变到针对特异性靶抗原的定量检测,检测方法学有酶免法、化学发光法和免疫微球技术。李教授预计未来检测技术的发展还是要满足临床的需求,比如自身免疫性肝病临床意义比较明确的常规自身抗体谱检测需求有8-10项,用化学发光法检测的速度还是很慢,临床上需要更高通量、更快速的定量检测,如多重免疫微珠法(MBI)、微流控芯片技术等。对于基层医院自身抗体检测,李教授建议,临床上自身免疫性肝病的常规自身抗体检测做全有8-10项,而6项基本检测项目就可以满足基层医院需求,自身免疫性肝炎检测3项:抗核抗体、抗平滑肌抗体和抗SLA抗体,抗核抗体用免疫荧光法检测;平滑肌抗体建议改成检测抗F肌动蛋白抗体,现在已经有化学发光、免疫微球检测方法出现;抗LKM抗体、抗LC-1阳性则很少出现,基层医院可以不做;PBC可检测抗M2抗体、抗gp210抗体、抗SP100抗体。


“心血管疾病”专刊刊登了中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心主任张健教授的文章《可溶性ST2与心力衰竭》。介绍了他主持的三项关于可溶性ST2在心力衰竭中诊断作用的研究。张健教授首先进行的研究是观察住院心力衰竭患者血浆可溶性ST2水平与其他指标的相关性,探讨了其对心衰患者死亡的预测价值。通过对大规模住院心衰患者随访及入院时血浆sST2检测,发现基线sST2水平可以独立预测住院心衰患者1年死亡风险,当其与NT-proBNP联合应用时可增加对患者死亡的预测能力。在确认了此项指标对于心衰患者的诊断价值之后,张健教授又继续推进研究,开展了一项探讨北京地区社区人群可溶性ST2的血浆水平及其影响因素的研究。结果显示性别是影响健康人sST2血浆水平的最主要因素,男性sST2血浆水平明显高于女性。性别对sST2的影响在健康人中的研究结果基本是一致的,可能与雌激素水平有关,雌激素替代治疗的女性sST2血浆水平最低。慢性心衰时,男性sST2血浆水平仍高于女性,但两性别间sST2血浆水平与预后的关系是相似的。急性心衰时sST2血浆水平在入院时无性别间差异,而出院时仍是男性高于女性。年龄对sST2血浆水平的影响并无确切、一致的结论,本次研究只在男性健康人中显示年龄可能是影响sST2的负向因素,但影响程度低,而进一步在男性中观察各年龄段sST2的血浆水平,则发现sST2随年龄增长呈波动性变化。既往有研究显示健康人中舒张压与sST2显著相关,可能与心脏后负荷增加及心肌张力有关,本研究未发现这种相关性,不过关于血压、BMI对sST2的影响未来可在更大样本或专门设计的相关研究中证实。在前两项研究完成后,张健教授进一步探讨了血浆三种标记物变化在晚期心力衰竭患者心血管事件预测中的作用,得出结论,只有NT-proBNP的短期变化值可以预测事件的发生,这可能与NTproBNP的半衰期长于BNP,血液中稳定性较好有关,这一结果与荟萃分析发现NT-proBNP优于BNP指导心衰患者药物治疗相符。虽然在未发生心血管事件组患者BNP水平呈下降趋势,且与NT-proBNP的变化值呈明显相关,但其整体变化值并未体现出预测心血管事件风险的能力。本研究还发现sST2在治疗不同阶段的预测能力均优于NT-proBNP和BNP,提示与其他研究的标志物相比,sST2具有稳定性好、预测能力强的特点。由于本研究入选的样本例数较少,对于晚期心衰患者,sST2预测风险的能力是否优于NT-proBNP和BNP,还需大样本队列研究进行证实,但本研究发现sST2具有不同于其他两种标志物的临床特性,这对今后进行临床研究设计提供一定的指导价值。


“感染”专刊刊登了北京协和医院检验科徐英春、黄晶晶、肖盟三位老师的文章《二代测序技术在微生物和感染性疾病中的应用》。NGS序列信息可报告感染性疾病暴发的传播链,并已被用于跟踪由鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌引起的医院感染性疾病的传播。在医院感染性疾病暴发期间,当流行病学证据支持时,基因组序列可用于跟踪患者之间或环境来源的传播链。当流行病学联系缺失时,基因组序列也可帮助作出医院感染来源的假设,并且确定哪些病例与医院感染有关。当NGS数据在医院感染调查中整合时,可指导、回应干预措施,例如隔离病房或制定新的防控指南,以防止未来暴发。文章还提到NGS技术也可用于未知病原体的鉴定和病原体的毒力分析以及耐药基因组研究等方面。


“POCT”专刊刊登了中国医学科学院阜外医院实验诊断中心主任周洲教授的文章《POCT科学管理》。文章介绍了国内POCT质控管理面临的问题以及国内POCT质控管理面临的问题。提出POCT管理流程可简要的总结为“摸”、“测”、“建”、“扭”、“推”、“督”的“出牌套路”:“摸”设备(确定菜单、设备分布、使用情况)“测”性能(性能比对、选择方法)“建”体系(院级文件、管理细则、记录表格)“扭”观念(宣讲制度、流程讲解)“推”流程(标准操作、质控记录、参加比对、按时保养)“督”执行(质控总结、检查记录、操作考核)。提出医院需建立由主管院领导、医务部负责人、护理部负责人、检验科负责人等多部门领导共同组成的POCT管理机构,明确各个部门之间在POCT管理上的职责分工。如明确POCT管理委员会的职责为:

(1)制定POCT项目申请及审批程序;

(2)确定POCT项目范围;

(3)制定POCT项目的日常管理工作方案;

(4)审核并授予POCT操作人员资质;

(5)监督各部门建立相应质量管理制度;

(6)受理有关POCT的建议和意见,持续改进工作;

(7)监督全院POCT工作总体开展情况,并定期评估,发现问题及时督促改进;

(8)定期组织召开管理委员会会议,对重大问题及时进行讨论和做出决定。


医务部的职责包括:

(1)受理临床科室开展POCT的申请;

(2)统一管理已开展的POCT:对已开展POCT统一编号管理并详细登记;

(3)人员备案:组织人员进行相关培训考核,并对考核合格人员备案;

(4)受理相关POCT的投诉和意见,组织持续改进工作;

(5)指派行政协调员负责上述具体工作的实施及协调其余各部门。


检验科的职责包括:

(1)对拟开展POCT项目及其设备进行性能评估;

(2)制定POCT标准操作流程(SOP);

(3)协助医务部组织POCT操作人员的技术培训和考核;

(4)制定符合国家要求的质量管理规定,组织完成POCT日常质控、上级临检中心室间质评及

院内比对。


开展POCT的临床科室的职责包括:

(1)指定POCT临床协调员,安排POCT检测人员,组织其参加培训并取得资质;

(2)建立科室POCT项目的操作管理制度,按照SOP完成日常操作;

(3)出具合格的检测报告,定期开展室内质控,保存试剂管理记录;

(4)配合完成上级临检中心室间质评及院内比对。


凡是参加POCT操作的人员,都应由检验科组织POCT操作人员培训,主要内容为POCT检测原理、操作规范等相关知识,培训后对POCT操作人员进行理论和实践考核。经院内POCT技术培训和考核合格的医务工作人员,由检验科统计上报POCT管理委员会,授予从事POCT操作和出具相应报告的资质。


本文链接:http://www.ddm360.com/article/detail/985
版权所有,转载时请以链接的形式注明来源!
相关主题: 全年回顾