炎症性肠病

发布时间:2019-05-28       作者:DDM       来源:临床实验室        浏览:3451       收藏: 0

溃疡性结肠炎(UC)


一、诊断标准  

UC缺乏诊断的金标准,主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析,在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。


(一)临床表现

UC最常发生于青壮年期,根据我国统计资料,发病高峰年龄为20~49岁,男女性别差异不大(男﹕女约为1.0~1.3﹕1)。临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状,病程多在4~6周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼和肝胆等的肠外表现。


黏液血便是UC的最常见症状。超过6周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别。


(二)结肠镜检查

结肠镜检查并活检是UC诊断的主要依据。结肠镜下UC病变多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布,表现为:

(1)黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失,黏膜充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着,亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状;

(2)病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;

(3)可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、桥黏膜等。


内镜下黏膜染色技术能提高内镜对黏膜病变的识别能力,结合放大内镜技术,通过对黏膜微细结构的观察和病变特征的判别,有助UC诊断。


(三)黏膜活检组织学检查  

建议多段多点活检。组织学可见以下主要改变。活动期:

(1)固有膜内弥漫性急慢性炎症细胞浸润,包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等,尤其是上皮细胞间中性粒细胞浸润及隐窝炎,乃至形成隐窝脓肿;

(2)隐窝结构改变:隐窝大小、形态不规则,排列紊乱,杯状细胞减少等;

(3)可见黏膜表面糜烂,浅溃疡形成和肉芽组织增生。

缓解期:

(1)黏膜糜烂或溃疡愈合;

(2)固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失,慢性炎症细胞浸润减少;

(3)隐窝结构改变:隐窝结构改变可加重,如隐窝减少、萎缩,可见潘氏细胞化生(结肠脾曲以远)。


UC活检标本的病理诊断:活检病变符合上述活动期或缓解期改变,结合临床,可报告符合UC病理改变。宜注明为活动期或缓解期。如有隐窝上皮异型增生(上皮内瘤变)或癌变,应予注明。


(四)其他检查  

结肠镜检查可以取代钡剂灌肠检查。无条件行结肠镜检查的单位可行钡剂灌肠检查。检查所见的主要改变为:

(1)黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;

(2)肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损;

(3)肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。


结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时,可应用钡剂灌肠检查、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位。


(五)手术切除标本病理检查  

大体和组织学改变见上述UC的特点。


诊断要点:在排除其他疾病基础上,可按下列要点诊断:

(1)具有上述典型临床表现者为临床疑诊, 安排进一步检查;

(2)同时具备上述结肠镜和(或)放射影像特征者, 可临床拟诊;

(3)如再加上上述黏膜活检和(或)手术切除标本组织病理学特征者, 可以确诊;

(4)初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者, 暂不确诊UC,应予随访。


二、疾病评估  

UC诊断成立后,需要进行疾病评估,以利于全面估计病情和预后,制定治疗方案。

1.临床类型:可简单分为初发型和慢性复发型。初发型指无既往病史而首次发作,此型在鉴别诊断中要特别注意,亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑。慢性复发型指临床缓解期再次出现症状,临床最常见。以往所称之暴发型结肠炎(fulminant colitis),因概念不统一而易造成认识的混乱,将其归在重度UC中。


2.病变范围:推荐采用蒙特利尔分类(表1)。该分型特别有助癌变危险度的估计及监测策略的制定,亦有助治疗方案选择。


表1. 溃疡性结肠炎病变范围的蒙特利尔分类

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3.疾病活动性的严重程度:UC病情分为活动期和缓解期,活动期的疾病按严重程度分为轻、中、重度。改良的Truelove和Witts严重程度分型标准(表2)易于掌握,临床上实用。


表2. 改良Truelove和Witts疾病严重程度分型

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4.肠外表现和并发症:

(1)肠外表现:包括皮肤黏膜表现(如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病)、关节损害(如外周关节炎、脊柱关节炎等)、眼部病变(如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等)、肝胆疾病(如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等)、血栓栓塞性疾病等。

(2)并发症:包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变和癌变。


三、鉴别诊断

1.急性感染性肠炎:各种细菌感染如志贺菌、空肠弯曲菌、沙门菌、产气单孢菌、大肠埃希菌、耶尔森菌等。常有流行病学特点(如不洁食物史或疫区接触史),急性起病常伴发热和腹痛,具自限性(病程一般数天至1周,不超过6周);抗菌药物治疗有效;粪便检出病原体可确诊。


2.阿米巴肠病:有流行病学特征,果酱样大便,结肠镜下见溃疡较深、边缘潜行,间以外观正常黏膜,确诊有赖于粪便或组织中找到病原体,非流行区患者血清抗阿米巴抗体阳性有助诊断。高度疑诊病例抗阿米巴治疗有效。


3.肠道血吸虫病:有疫水接触史,常有肝脾肿大。确诊有赖粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性;急性期肠镜直肠乙状结肠见黏膜黄褐色颗粒,活检黏膜压片或组织病理见血吸虫卵。免疫学检查有助鉴别。


4.其他:肠结核、真菌性肠炎、抗生素相关性肠炎(包括假膜性肠炎)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎以及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染合并的结肠病变应与本病鉴别。还要注意,结肠镜检查发现的直肠轻度炎症改变,如不符合UC的其他诊断要点,常为非特异性,应认真寻找病因,观察病情变化。


5.UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒(CMV)感染:重度UC或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以解释的症状恶化时,应考虑到合并艰难梭菌或CMV感染的可能。确诊艰难梭菌感染可行粪便艰难梭菌毒素试验。确诊CMV感染可行肠镜下活检HE染色找巨细胞包涵体及免疫组化染色,以及血CMV-DNA定量。


6.UC与CD鉴别:详见CD鉴别诊断部分。


四、诊断步骤

1.病史和体检:详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节,特别注意腹泻和便血的病程;还要注意近期旅游史、用药史[特别是非甾体消炎药(NSAIDs)和抗菌药物]、阑尾手术切除史、吸烟、家族史;口、皮肤、关节、眼等肠外表现及肛周情况。体检特别注意患者一般状况及营养状态、细致的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检。


2.常规实验室检查:强调粪便常规检查和培养不少于3次,根据流行病学特点,为除外阿米巴肠病、血吸虫病等疾病应做相关检查。常规检查包括血常规、血清白蛋白、电解质、ESR、C反应蛋白(CRP)等。有条件的单位可行粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。


3.结肠镜检查(应进入末段回肠)并活检:是建立诊断的关键。结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时,可应用钡剂灌肠检查、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位。


4.下列情况考虑行小肠检查:病变不累及直肠(未经药物治疗者)、倒灌性回肠炎(盲肠至回肠末段的连续性炎症)及其他难以与CD鉴别的情况。小肠检查方法详见CD诊断部分。左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改变在UC常见,因此一般无需进一步行小肠检查。


5.重度活动性患者检查的特殊性:以常规腹部X线平片了解结肠情况及有无穿孔。缓做全结肠检查,以策安全。但为诊断和鉴别诊断,可行不做常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检,操作要轻柔,少注气。为了解有无合并艰难梭菌和(或)CMV感染,行有关检查。


克罗恩病(CD)


一、诊断标准  

CD缺乏诊断的金标准,诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察。


(一)临床表现  

CD最常发生于青年期,根据我国统计资料,发病高峰年龄为18~35岁,男性略多于女性(男﹕女约为1.5﹕1)。临床表现呈多样化,包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症。消化道表现主要有腹泻和腹痛,可有血便;全身性表现主要有体重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等,青少年患者可见生长发育迟缓;肠外表现与UC相似(详见UC诊断部分);并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变(肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等),较少见的有消化道大出血、急性穿孔,病程长者可发生癌变。


腹泻、腹痛、体重减轻是CD的常见症状,如有这些症状出现,特别是年轻患者,要考虑本病的可能,如伴肠外表现和(或)肛周病变高度疑为本病。肛周脓肿和肛周瘘管可为少部分CD患者的首诊表现,应予注意。


(二)内镜检查

1.结肠镜检查:结肠镜检查和活检应列为CD诊断的常规首选检查,镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种黏膜炎症,其中具特征性的表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。


必须强调,无论结肠镜检查结果如何(确诊CD或疑诊CD),均需选择有关检查(详见下述)明确小肠和上消化道的累及情况,以便为诊断提供更多证据及进行疾病评估。


2.小肠胶囊内镜检查(SBCE):对发现小肠黏膜异常相当敏感,但对一些轻微病变的诊断缺乏特异性,且有发生滞留的危险。主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者。SBCE检查阴性,倾向于排除CD;阳性结果需综合分析并常需进一步检查证实。


3.小肠镜检查:目前我国常用的是气囊辅助式小肠镜(BAE)。该检查可直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗,但为侵入性检查,有一定并发症的风险。主要适用于其他检查(如SBCE或放射影像学)发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需进行确认及鉴别者,或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特征与结肠镜所见相同。


4.胃镜检查:少部分CD病变可累及食管、胃和十二指肠,但一般很少单独累及。原则上胃镜检查应列为CD的检查常规,尤其是有上消化道症状者。


(三)影像学检查

1.CT或磁共振肠道显像(CT/MR enterography,CTE/MRE):CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查,有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查。该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质(炎症活动性或纤维性狭窄)、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等。活动期CD典型的CTE表现为肠壁明显增厚(>4mm);肠黏膜明显强化伴有肠壁分层改变,黏膜内环和浆膜外环明显强化,呈“靶征”或“双晕征”;肠系膜血管增多、扩张、扭曲,呈“木梳征”;相应系膜脂肪密度增高、模糊;肠系膜淋巴结肿大等。


CTE与MRE对评估小肠炎性病变的精确性相似,后者较费时、设备和技术要求较高,但无放射线暴露之虑。CT或磁共振肠道造影(CT/MR enteroclysis)可更好地扩张小肠尤其是近段小肠,可能更有利于高位CD病变的诊断。


盆腔磁共振有助于确定肛周病变的位置和范围、了解瘘管类型及其与周围组织的解剖关系。


2.钡剂灌肠及小肠钡剂造影:钡剂灌肠已被结肠镜检查所代替,但遇肠腔狭窄无法继续进镜者仍有诊断价值。小肠钡剂造影敏感性低,已被CTE或MRE代替,但对无条件行CTE检查的单位则仍是小肠病变检查的重要技术。该检查对肠狭窄的动态观察可与CTE/MRE互补,必要时可两种检查方法同用。X线所见为多发性、跳跃性病变,病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬,可见瘘管。


3.腹部超声检查:对发现瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值,但对CD诊断准确性较低,超声造影及彩色多普勒可增加准确性。由于超声检查方便、无创,对CD诊断的初筛及治疗后活动性的随访有相当价值,值得进一步研究。


(四)黏膜活检病理组织学检查  

需多段(包括病变部位和非病变部位)、多点取材。


CD黏膜活检标本的病理组织学改变有:

(1)固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润;

(2)裂隙状溃疡;

(3)阿弗他溃疡;

(4)隐窝结构异常, 腺体增生,个别隐窝脓肿,黏液分泌减少不明显,可见幽门腺化生或潘氏细胞化生;

(5)非干酪样坏死性肉芽肿;

(6)以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润,以固有膜底部和黏膜下层为重,常见淋巴滤泡形成;

(7)黏膜下淋巴管扩张;

(8)神经节细胞增生和(或)神经节周围炎。


(五)手术切除标本  

沿纵轴切开(肠系膜对侧缘)手术切除肠管,连同周围淋巴结一起送病理组织学检查。


手术切除标本的大体表现包括:

(1)节段性或者局灶性病变;

(2)融合的线性溃疡;

(3)卵石样外观、瘘管形成;

(4)肠系膜脂肪包绕病灶;

(5)肠壁增厚和肠腔狭窄等特征。


显微镜下典型改变除了活检标本组织学改变外还包括:

(1)节段性、透壁性炎症;

(2)活动期有深入肠壁的裂隙状溃疡,周围重度活动性炎,甚至穿孔;

(3)透壁性散在分布淋巴样细胞增生和淋巴滤泡形成;

(4)黏膜下层水肿和淋巴管扩张,晚期黏膜下层增宽或出现黏膜与肌层融合;

(5)非干酪样坏死性肉芽肿见于黏膜内、黏膜下、肌层甚至肠系膜淋巴结;

(6)肌间神经节细胞和神经纤维增生和神经节周围炎。


手术切除标本的病理确诊标准:CD的病理学诊断在黏膜活检难度较大,需结合临床表现、肠镜所见和病理学改变考虑。非干酪样坏死性肉芽肿具有较大的诊断价值,但需排除肠结核。手术切除标本可见到更多的病变,诊断难度较小。


诊断要点:在排除其他疾病基础上,可按下列要点诊断:

(1)具备上述临床表现者可临床疑诊, 安排进一步检查;

(2)同时具备上述结肠镜或小肠镜(病变局限在小肠者) 特征以及影像学(CTE或MRE,无条件者采用小肠钡剂造影)特征者,可临床拟诊;

(3)如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核,可作出临床诊断;

(4)如有手术切除标本(包括切除肠段及病变附近淋巴结),可根据标准作出病理确诊;

(5)对无病理确诊的初诊病例,随访6~12个月以上,根据对治疗的反应及病情变化判断,符合CD自然病程者,可作出临床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者,应按肠结核进行诊断性治疗8~12周,再行鉴别。


世界卫生组织(WHO)曾提出6个诊断要点的CD诊断标准(见表4),该标准最近再次被世界胃肠病学组织(WGO)推荐,可供参考。

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二、疾病评估  

CD诊断成立后,需要进行疾病评估,以利全面评估病情和估计预后、制定治疗方案。


1.临床类型:推荐按蒙特利尔CD表型分类法进行分型(表5)。


表5. 克罗恩病的蒙特利尔分

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2. 疾病活动性的严重程度:临床上用克罗恩病活动指数(CDAI)评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。Harvey和Bradshow的简化CDAI计算法(见表6)较为简便。Best的CDAI计算法(见表7)广泛应用于临床和科研。

2.png内镜下病变的严重程度及炎症标志物如血清CRP水平亦是疾病活动性评估的重要参考指标。内镜下病变的严重程度可以溃疡的深浅、大小、范围及伴随狭窄情况来评估。精确的评估则采用计分法如克罗恩病内镜严重程度指数(Crohn’s disease endoscopic index of severity,CDEIS)或克罗恩病简化内镜评分(simple endoscopic score for Crohn's disease,SES-CD),由于耗时,主要用于科研。高水平血清CRP提示疾病活动(要除外合并细菌感染),是指导治疗及随访疗效的重要指标。

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三、鉴别诊断  

与CD鉴别最困难的疾病是肠结核,肠道白塞(Behcet)病系统表现不典型者鉴别亦会相当困难。其他需要鉴别的疾病还有:感染性肠炎(如HIV相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌、CMV等感染)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性(如NSAIDs)肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、以肠道病变为突出表现的多种风湿性疾病(如系统性红斑狼疮、原发性血管炎等)、肠道恶性淋巴瘤、憩室炎、转流性肠炎等。

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UC与CD的鉴别(见表8):根据临床表现、内镜和病理组织学特征不难鉴别。血清学标记物抗酿酒酵母菌抗体(ASCA)和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)对鉴别诊断的价值在我国尚未达成共识。对结肠IBD一时难以区分UC与CD者,即仅有结肠病变,但内镜及活检缺乏UC或CD的特征,临床可诊断为IBD类型待定(inflammatory bowel disease unclassified,IBDU)。而未定型结肠炎(indeterminate colitis,IC)指结肠切除术后病理检查仍然无法区分UC和CD者。


四、诊断步骤

1.病史和体检:详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节;还要注意结核病史、近期旅游史、食物不耐受、用药史(特别是NSAIDs)、阑尾手术切除史、吸烟、家族史;口、皮肤、关节、眼等肠外表现及肛周情况。体检特别注意患者一般状况及营养状态、细致的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检;常规测体重及计算BMI;儿童应注意生长发育情况。


2.常规实验室检查:粪便常规和必要的病原学检查、血常规、血清白蛋白、电解质、ESR、CRP、自身免疫相关抗体等。有条件的单位可做粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。


3.内镜及影像学检查:结肠镜检查(应进入末段回肠)并活检是建立诊断的第一步。无论结肠镜检查结果如何(确诊CD或疑诊CD),均需选择有关检查明确小肠和上消化道的累及情况。因此,应常规行CTE或MRE检查或小肠钡剂造影和胃镜检查。疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者行胶囊内镜检查。发现局限在小肠的病变疑为CD者行气囊辅助小肠镜检查。有肛周瘘管行盆腔MRI检查(必要时结合超声内镜或经皮肛周超声检查)。腹部超声检查可作为疑有腹腔脓肿、炎性包块或瘘管的初筛检查。


4.排除肠结核的相关检查:胸部X线片、PPD试验,有条件时可行IFNγ释放试验(如T-SPOT﹒TB)。

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