只有保证血液样本的质量,才有可能保证检验质量

发布时间:2018-04-01       作者:黄志基       来源:临床实验室        浏览:6932       收藏: 0

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作者介绍:黄志基,毕业于上海交通大学(原第二医学院)检验系,任复旦大学附属华山医院检验科副主任技师。在1996年8月,澳门回归前夕,作为国家派往澳门国立医疗机构(仁伯爵综合医院)人员,协助澳门医院平稳过渡,在澳门仁伯爵综合医院担任临床病理科专科医生四年。2005年担任检验科CAP实验室认可主管和文本主管,负责建立科室的管理体系,撰写科室所有体系文件,使华山医院检验科在2006年初一次性通过美国CAP实验室认可,成为中国大陆首家通过美国CAP认可的医院检验科。2013年被派往筹建华山医院北院,并主持日常工作。现受聘上海昆涞生物科技有限公司实验室管理首席顾问。


当今,实验室质量控制和失控分析的基本概念和知识已逐步为医学实验室理解和掌握。但对实验室的质量管理来讲是远远不够的,因为它只关注了分析中的质量控制这一个点。现在是应该来重点关注分析前质量控制的时候了。检测样本就是实验室检测结果的原材料,保证它的质量(从收到样本到检测阶段),才能保证检测结果的质量(正确)。


下面就实验室较少关注的分析前样本前处理的质量控制问题,跟同道们分享学习体会:


1. 血清样本采血后应该等多长时间才能离心?

几乎大部分实验室没有关注此问题,也很少实验室将其写入SOP。一般实验室都很随意,特别是急诊检验,收到样本即可离心,这是为了尽快出结果,这种做法都是不规范的,甚至是错误的。


在CLSI GP44-A4《Procedures for the Handling and Processing of Blood Specimens for common Laboratory Test;Approved Guideline—Fourth Edition》(May 2012)中第 5.3.1.1条款就明确指出:


在室温(20~25℃)的条件下,血液的自然和完全凝结,通常在30~60分钟之内完成。如果病人用抗凝治疗药物,凝结时间将延长。冷藏的样本(2~8℃)会延长凝结时间。如果样本的凝结时间不足够,潜在的纤维蛋白会引起许多仪器的问题,导致错误的结果。请按采血管生产厂家的建议确保足够的凝结时间。


我们再来看看厂家的说明书中是如何建议的。


某进口品牌的采血管说明书:


凝血说明

在离心之前,让血液充分凝结。下表针对具体的采血管类型或添加剂给出了推荐的最少凝血时间:

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国产某品牌采血管的说明书:


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由此可见,无论是CLSI标准,还是采血管说明书,都明确规定或建议:血清采血管采样后必须等血液完全凝固后,即等30~60分钟后才能离心。可惜我们大部分实验室都没有遵循标准的要求和说明书的建议。


在实际的检验工作中,也经常碰到这样的疑问,为什么当有时对一个结果有疑问时,把样本离心后复检一次,结果会相差很大。特别是肝炎标志物的检测,灰区或弱阳性样本,离心后再检测,就变为阴性了。其实原因很清楚,就是样本凝结不充分就离心了,剩余的纤维蛋白干扰检测。


2. 血清样本采血后应该怎样转运和处理?

采血完的试管应始终保持垂直方向,直至检测。在CLSI GP44-A4中,就有两个条款强调了这个要求。


5.3.2.1.2条款规定:


试管方向:建议采血管应保持垂直和盖紧的方式送至实验室。这种定位促进了完全的凝块形成,减少了管状物的搅动,从而降低了溶血的可能性。


6.1.1.2 条款规定:


当血液进入试管后,血液凝固活性物质就开始激活凝血。采血后5~10次的温柔颠倒混匀可以促进血块的快速和完全凝结。为了获得良好的检测结果,从样本采集至离心前,建议始终保持试管垂直方向。


至于为什么要保持垂直方向,条款解释得非常清楚:


不含抗凝剂的分离胶试管,在完全混匀后即刻放在垂直的方向,这样可以防止纤维蛋白附着于管盖。如果这种附着发生,那么这些纤维蛋白束,就会在离心力的作用下被推到凝胶的上方(特别是在固定角式离心机中),最终这些红细胞和纤维蛋白复合物会污染血清,从而导致仪器的阻塞。


在实际的检验工作中,我们经常会发现,离心后的血清管中有明显的纤维蛋白束(丝)粘附在试管的空腔中(或粘附于盖上),如果直接上机,就会堵塞吸样针。有的实验室会关注这种现象,并在上机前再检查样本的质量,用物件(如:枪头;竹签;吸管等)挑除纤维蛋白束。虽然这种做法能减少检测误差,但它只是一个亡羊补牢的措施。


运输自动化是实验室追求的方向,现在有许多医院都安装了一种叫气道运输系统,虽然它方便、快速。但它不但无法“始终保持试管垂直方向”,而且,会产生极大的震荡,引起样本的溶血和破坏蛋白质的结构。从而降低样本的质量。本人认为此类运输系统不适宜运输血液样本。


另外,现在实验室还有一种样本自动分拣机,它是利用工业上零件分拣的原理生产,将血液样本一股脑倒入,然后机器将样本不断的滚动翻转,利用扫描样本的条码将样本落到相应的分拣区(抽屉)。这种仪器也同样会降低样本的质量,并且完全不符合规范的要求。


其实,在我国卫生行业标准WS/T 225-2002《临床化学检验血液标本的收集与处理》中就有对样本“试管放置方向”“标本管的震荡及溶血”“自动化运输系统”等规范的要求。可惜,大部分实验室根本没有去学习和执行,甚至视而不见。


3. 血清样本怎样离心?

1)该选用什么样的离心机:

a. 按离心机转子来分,一种是固定式角转子,另一种是水平转

子,一般建议选择水平转子,因为水平转子更宜分离血清,特别是含有分离胶的采血管。在采血管生产厂家的说明书中也建议使用水平转子离心机。


b. 按有无温控分,一种是温控离心机,另一种是无温控离心

机。无论CLSI GP44-A4还是WS/T 225;还是厂家的说明书,都很明确规定必须控制离心温度,故实验室分离血液样本必须选择温控离心机。


c. 现在有一种自动脱帽离心机,离心后会自动脱去采血管的帽

子。但此种离心机存在几个问题,一是此类型离心机一般都不是温控离心机,不符合规范要求。二是在离心时离心机内腔会升温,在这种情况下即刻去盖,会产生气溶胶污染离心机和环境,存在很大的安全隐患。三是很多实验室由于样本量大,不可能离心好即刻上机检测,过早的去盖,会使样本挥发浓缩;也会引起样本的污染。故本人不建议选择此类离心机。


2)离心温度该如何控制:

按CLSI GP44-A4中规定,一般样本的离心温度应控制在20~22℃,而某些对温度依赖的特殊检测项目则要求特定的温度要求,如:ACTH、环腺苷酸、儿茶酚胺、降钙素、血氨、PTH等,要在4℃分离。若离心温度低于15℃会使血钾增高。在卫生行业标准WS/T 225-2002《临床化学检验血液标本的收集与处理》中也规定非常明确:“离心温度应设定在20~22℃”。现在大部分实验室根本没有使用温控离心机,有温控离心机的实验室也只使用一个温度离心所有的样本,以致大大降低了样本的质量,甚至离心后的样本根本不能用于检测。


3)如何设定离心速度和时间:

离心速度和时间也是保证样本质量的关键因素,虽然标准中没有明确规定离心速度和时间,但采血管生产厂家都给出了建议。因为离心速度与样本采集管的类型和型号相关。


某进口品牌的采血管说明书:


QQ截图20180508090222.jpg



某国产某品牌采血管的说明书:


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从厂家的建议来看,分离胶血清管离心速度应该为1300~2200(g)。应该强调一下,离心速度应该用相对离心力(RCF)表述,单位是g。因为同样的转速,不同半径的离心机产生的离心力是不等的。可惜现在还有很多实验室还是在用转速表示,这是完全错误的。


离心时间是保证离心完全的重要条件,血清管(包括分离胶管)至少应该离心10分钟。但是许多实验室图快,只离心3~5分钟。甚至有实验室虽然SOP规定离心10分钟,但员工就是心急,离心到一半就把离心机关了。要知道离心的作用不光是分离去除RBC,血清中的所有有形成分(包括纤维蛋白丝、细胞碎片、血小板、变性蛋白等)都必须去除。如果离心不充分,这些物质就会干扰检测,引起检测结果误差。

总 结

其实,检测前的质量保证有许多方面,这里只是本人针对样本采集后的运输和离心方面该如何规范操作的学习体会。要确保检测结果的质量,首先应保正样本(也就是原材料的质量)。只要每个实验室应根据国际标准、行业标准以及厂家说明书上的指引,编写成自己的操作SOP,并培训和教导员工按规范去操作,那保证检测质量才不是一句空话。

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上海昆涞生物与赛默飞世尔共同约稿


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