信息互动•助推检验 ——对话回顾

发布时间:2017-12-01       作者:DDM       来源:临床实验室        浏览:160       收藏: 0

在《生化》专刊中,《血清肌红蛋白免疫分析:过时或仍具有临床价值?》一文指出,横纹肌溶解症的诊断普遍依靠临床实验室数据。几十年来,实验室诊断横纹肌溶解症基本依靠肌酸激酶的酶活性评估,肌酸激酶的酶活性评估长久以来一直作为该疾病患者最灵敏的预测性标志物。测量尿液肌红蛋白是肌肉损伤的另一个生物标志物,由于这一分析评估存在许多临床和技术问题,所以这个方法已经被逐步被弃置不用。在经过10年的繁荣后,测量血清肌红蛋白已经被许多临床实验室弃用,这是因为出现了更灵敏的心脏特异性肌钙蛋白免疫分析,这使得肌红蛋白评估在诊断急性冠脉综合症方面事实上几乎没有用武之地。但是在过去的5年中,有证据表明测量血清(或血浆)肌钙蛋白在患有横纹肌溶解症的患者尤其是预测其AKI发展方面仍能发挥重要作用。除了存在可靠的临床证据,还有额外的理由支持横纹肌溶解症患者进行血清肌红蛋白评估。第一,现在已经明确的是肌红蛋白诱导的肾脏毒性在横纹肌溶解症相关的肾损伤中发挥着关键作用,这一作用发生主要的方式是通过加强氧化应激、触发持续的炎症反应和内皮功能紊乱,但还能诱导血管收缩和细胞凋亡。最近,一项免疫组织化学研究已经确认肌红蛋白参与肾损伤,揭示在具有生态学疑似或非典型管型的患者中执行肾脏活检,50%以上的肾活检都出现了肌红蛋白。有趣的是,在全部管型中都发现了肌红蛋白阳性染色,但是在没有管型的临近管状上皮细胞和裂开的上皮细胞中都检查了肌红蛋白染色,因此,确认肌红蛋白在触发肾损伤和功能紊乱中发挥着重要作用。现在有不可否认的证据表明肌红蛋白尿AKI是横纹肌溶解症患者最严重的并发症,肾损伤发展是死亡和长期发病(即依赖血液透析)的原因。因此,可靠的AKI预测生物标志物的出现是及早展开有效的患者管理的关键。尽管,CK测量仍是鉴别和监测肌肉损伤的黄金标准,尤其是在运动环境中,但是越来越多的证据表明应该重新评估血清(或血浆)肌钙蛋白在预测横纹肌溶解症患者AKI的作用。至少有3个理由支持这一理论。第一肌红蛋白的病理学作用在肌红蛋白尿AKI发展中的作用不可否认,因此它的测量结果能提供监测(直接或间接)肾损伤的合理线索。血清肌红蛋白快速动力学与CK评估相比能更快地预测AKI,从而实现及时和有效的患者管理。最后但同样重要的一点是长期监测血清肌红蛋白的值能更紧密地监测疾病活跃程度和治疗效果。尽管CK评估仍是鉴别和预测长期肌肉损伤严重程度的生物化学黄金标准,但是应该至少在现代临床实验室中重新评估血清肌红蛋白免疫试验在预测横纹肌溶解症患者AKI发展风险中的作用。在本刊顾问冯仁丰老师的《肌酐检测标准化》一文中,以问答的方式解答了如肌酐的碱性苦味酸法的反应原理、检测肌酐的分析方法、自动化肌酐检测方法的特点、罗氏推出苦味酸补偿法的原因、补偿肌酐苦味酸法的含义、肌酐酶法的原理、如何叙述肌酐检测的溯源性和罗氏的补偿肌酐结果可否直接与酶法肌酐结果比较等有关肌酐检测中可能遇到的7个问题。《尿沉渣分析标准化入门和建议的常见人工方法》一文指出,目前已经可以半定量地报告尿沉渣分析结果,但是最近的指南建议定量地报告尿沉渣结果,随着自动化尿沉渣分析仪的发展,尿沉渣定量分析的需求会越来越多。在这里作者开发了一种尿沉渣分析方法并对结果进行定量。基于调查问卷、多个不同的报告、指南和实验结果,开发了一种尿沉渣分析方法。并将这种新方法的结果与标准Chamber和自动尿沉渣分析仪获得的结果相比较。使用了新方法估计了参考区间。尿沉渣分析定量结果、标准Chamber和自动沉渣分析仪之间的相关性很好。源于新方法的换算系数显示出与人工计数结果的适合性较好,优于自动沉渣分析仪的默认换算系数。作者开发人工尿沉渣分析方法报告定量结果。该方法可能可以提供尿沉渣分析标准化的方案。尿分析带给患者的负担明显少于其他方法,因为样品易于采集,程序相对简单。尿分析能提供重要的诊断信息,检测疗法的效果,监测疾病进展。尿沉渣分析通过目测尿液中的细胞和多种结晶执行来诊断或监测尿道或全身疾病的进展。尿沉渣分析的结果受到样品采集、运输和处理的影响,但是现在没有标准的指南规定相关过程,每个实验室的尿沉渣分析方法开发建议也很少。此外,报告的格式也因机构的不同而出现差异,这可能导致医疗卫生工作人员产生疑惑。许多指南建议以单位体积(μL)而不是高倍视野粒子数(HPF)报告尿沉渣分析结果。最近,已经出现一些自动尿沉渣分析仪,使用这些设备使得以定量的形式报告结果成为可能。但是,许多实验室仍然仅仅依靠显微镜报告结果而不是使用这些自动仪器。此外,使用的检测方法也不标准。因此,在这些实验室中客观比较尿沉渣结果存在诸多局限性。已经有很多研究者和机构在标准尿沉渣检查方面做出了努力。这些研究使用标准Chamber方法,但是该方法不具有普遍性。一些实验室负担不起使用Chamber的额外费用,而且由于浓度(或浓缩)问题,不同的Chamber会生成不同的结果。因此,不使用Chamber进行显微尿沉渣分析的需求越来越多。在这里,作者根据国内和国际文献、问卷调查和试验结果的数据调查,提出一项尿沉渣定量分析计划。还对使用标准Chamber和自动尿沉渣分析仪获得的结果进行了比较。此次研究的结果可能有助于显微尿沉渣分析方法的标准化。


在《临检》专刊中,《脂肪尿-与法布里病存在特别关联》一文指出,使用偏振光在显微镜下检查尿液对于检测和鉴别脂肪颗粒非常重要。这些含马耳他十字(Maltese cross)小体的形状能够区分传统的脂肪颗粒与法布里小体,在较宽的表型范围内灵敏度和特异性都很高。这对于疑似患有法布里病(Fabry disease)的患者来说是一种筛查肾损伤害的廉价、快速工具。本文进一步指出,将偏振光(polarised light)整合到自动化尿液显微镜检查仪器中是否有价值尚待分晓,但是也许这样做可以大大帮助病理学家或肾病学家鉴别不常见的尿液颗粒,并且扩大更大范围筛查的能力。法布里病变化巨大,并且近期认识到其还会导致其中一条X染色体上具有异常基因的杂合型女性患病。因此难以检测或诊断。酶和基因检测价格昂贵,所需时间长而且在某些情况下不可用。尿液中的桑葚状细胞是有用的,但是不常见。所以,作者提出了一个问题“尿液显微镜检查在较宽的表型范围内有用吗?”作者检验了29名患者的尿液,这些患者是从较宽的表型范围内精挑细选出来的,所有患者都经过酶法证明,大部分做了基因分型。将他们与21名对照受试者的尿液检查进行比较:其中20名对照受试者患有其它肾病,另外1名为正常对照。在法布里患者中,接近一半(46%)是男性,年龄在18-67岁之间而且51%已经接受酶替代疗法。从肾脏方面来看,他们的变化也很大。总计,4名女性和2名男性具有正常的肾小球滤过率(GFR)和白蛋白排泄率,15名患者的尿液白蛋白/肌酐比(A/Cr)>3-30mg/mL,分别有9名和5名患者出现白蛋白尿A/Cr>30-100mg/mmol及>100mg/mmol。4名患者的GFR<60mL/min/1.73m2,1名接受维持性透析。


“对照”组包含很多不同的肾病,主要是肾小球病变(5名狼疮,2名各有糖尿病、局部肾小球硬化症、新月体性肾小球肾炎和血管炎)及各种其它诊断。还有3名患有急性肾小管坏死(ATN)和1名正常个体。将两组的新鲜中段尿标本离心并使之重悬成25 μL的20倍浓缩标本。在计数室的偏振光下检查这25 μL标本。每μL马耳他十字颗粒的数量被分为以下等级:无=0,<100=1,>100、无团块=2及>100、有团块=3。发现了3种类型的马耳他十字颗粒。虽然遗憾但也许具有教育意义的是,给受试者分发了有粉医用手套来收集各自的尿液标本。在很多标本中发现了容易辨认为淀粉颗粒的马耳他十字颗粒。在除了一个以外的白蛋白尿个体中,包括法布里病和其它肾病,均发现了包含均称的马耳他十字的圆形、非薄片形颗粒,但是一位处于缓解期的膜性肾病患者除外(A/Cr 26mg/mmol)。在ATN患者或正常个体中没有发现。因而,这些是典型的尿液脂质颗粒。重要的是,在28/29位法布里病患者中发现了一种不同类型的马耳他十字颗粒,主要为球形或非球形,带有不同大小和形状的突出物,不太常见的一种结构是内螺旋模式并始终伴随不匀称的、截短了的或非典型的马耳他十字。在21名“对照”中没有发现这种外观的颗粒。在法布里患者中,白蛋白尿的严重程度与观察到的颗粒的等级数直接相关。为了进一步探讨法布里病患者尿液中颗粒的特性,作者使用免疫组化方法,用抗人Podocalyxin抗体(PHM5,Clone 18.29;Chemcon catalogue,Millipore,Billerica,MA,USA)将细胞鉴别为足细胞,并用抗CD77抗体鉴别GL3(Abcam,Cambridge,UK)。通过这项技术,成功地鉴别了法布里患者尿液中肾脏足细胞中的GL3。作者认为使用偏振光显微镜检查尿沉渣可能有助于检测法布里病,尤其是在酶法或基因分析不可用的情况下。


《POCT》专刊中,就检验科POCT项目如何进行定期比对和如何更好的开展室内质控、室间质评工作的问题,邀请到四川大学华西医院实验医学科副主任江虹老师为读者答疑解惑。对于检验科POCT项目如何进行定期比对的问题,江老师认为,医院应成立由院领导、医教部、护理部、设备物资部、检验科及开展POCT的相关科室共同组成POCT管理委员会负责全院的POCT项目的管理及质量保证。检验科在管理委员会中承担重要角色,其负责完成大量质量管理工作,如建立POCT质量管理体系并进行质量管理、POCT设备评估、操作人员培训、仪器的定期比对及协助临床科室进行仪器校准和纠正等。因此,检验科是全院POCT项目仪器间定期比对的管理者和实施者,POCT项目如检验科应用大型仪器已开展检测,仪器间比对应以检验科参加室间质评合格的仪器作为靶仪器进行相应比对,全院均使用POCT仪器进行检测的项目应以参加室间质评成绩合格的POCT仪器作为靶仪器进行相应比对。常规比对至少每半年进行一次,当仪器更换部件维修后可能影响检测结果或室内质量控制显示系统的检测结果有漂移等情况均需进行比对工作。目前关于便携式血糖仪相关应用准则或指南有较规范的比对方案及评价标准,而一些新开展的POCT检测项目的比对方案及评价标准还需进一步达成共识规范化管理。对于如何更好的开展室内质控、室间质评工作的问题,由于POCT检测人员和场所等特点现仍面临挑战及存在需要解决的问题如:项目开展的合理性评估;仪器的性能评价;检测结果的一致性;检测质量控制及质量管理;人员的培训与能力评估;文件与记录控制等。开展室内质控及室间质评工作是最基本的质量管理要求,而成立POCT管理委员会,并完善相关制度对所有POCT检测实施有效的管理应是行之有效的做好室内质控及室间质评的管理模式。POCT管理委员会负责监督各临床科室POCT项目开展室内质控工作,组织完成全院的室间质评及仪器间比对工作。目前一些POCT项目在室间质评工作中存在一定困难,如临检中心未开展相关项目室间质评工作,有些POCT检测仪器全院太多无法保证每台仪器均参加室间质评等,针对相关问题检验科应协助医院POCT管理委员会制定相关室间质评方案并实施。由于POCT检测存在分布广、检测仪器及检测点多、检测人员质量意识薄弱等特点,室内质量控制及室间质评工作的开展及监管较检测科或中心实验室困难,而应用信息系统进行网络化管理可较好地克服妨碍POCT质量管理的瓶颈和难题,可提高管理效率。


在《肿瘤》专刊中,《年轻结肠直肠癌患者的一般基因检测》一文阐述了他们在诊断为CRC时年龄低于50岁的患者中关于一般基因检测的发现,这一发现得到了俄亥俄州结肠直肠癌预防倡议的确认。该倡议是一个州级项目,目的是通过鉴别具有遗传癌症综合征的个体,普及CRC筛查从而降低CRC相关发病率和死亡率。总共51家参与机构(由俄亥俄州立大学综合癌症中心协调)对所有CRC肿瘤进行了DNA错误配对修复(MMR)缺陷检测(MMR蛋白免疫组织化学或微卫星不稳定型分析),这一方法作为Lynch综合征的筛查方法。此外,使用与高风险或中度风险相关的25基因下一代测序对全部诊断为CRC的年轻个体进行综合种系基因检测。在450名接受种系基因检测的患者中,72名患者(16%)携带与癌症易感性相关基因的突变。最常见的基因诊断为Lynch综合征(8%),其后是家族性腺瘤性息肉病(1.1%),接着是单等位基因和双等位MUTYH基因突变(分别为0.9%和1.1%)。令人惊讶的是,13名患者携带与CRC风险不相关的额外基因的突变如BRCA1/2(6名患者:OMIM113705和600185)、ATM(3名患者:OMIM607585)、CHEK2(1名患者:OMIM600160)。三分之一存在种系突变的患者不符合国家综合癌症网络发布的与这些患者基因突变相关综合征的基因检测标准。这项严谨的标志性研究证明通过多种医护系统、癌症等级和公共健康机构的多学科合作可以对降低癌症负担的共同目标产生临床影响。不仅如此,该研究证明现有CRC年轻患者的诊断算法和管理方法存在短板。首先,尽管家族史是对个体CRC风险进行分层的主要要素之一,但是仅有五分之一的年轻患者报告了他们的一级亲属患有CRC,所以仅依靠家族史是不完美的。其次,尽管临床标准定义典型与特定基因突变相关的表型,但是外显率和表达性的变异会使不同的遗传癌症综合征产生重叠(例如年轻CRC会在的BRCA种系突变)。因此,对应该参考基因评估的个体进行选择的临床算法很可能错失相当大数量的对CRC具有遗传易感性的患者,因为许多患者缺乏“经典”家族史或疾病表型和/或携带与Lynch综合征或家族性腺瘤性息肉病不相关的基因突变。CRC的一般MMR缺陷肿瘤筛查由于其策略具有可观的效费比已经被广泛接受。因为该策略具有筛查Lynch综合征和治疗癌症治疗的双重目标。在精准医疗时代,肿瘤研究毫无疑问将继续成为肿瘤学护理的重要组成部分,作为鉴别那些很可能对特定治疗方法产生反应的肿瘤的预测标志物(例如避免出现MMR缺陷存在高复发风险的II期CRC病例使用5氟尿嘧啶辅助化疗,在发生转移时,鉴别那些存在可能对免疫疗法产生反应的超突变肿瘤的患者)。此外,肿瘤研究将继续成为预后评估的重要组成部分,将RAS和BRAF检测扩展为CRC标准分子评估的一部分。但是,在种系检测前提出肿瘤检测的要求可能会出现阻碍。目前,许多保险付费人要求CRC患者在申请种系基因检测前出具肿瘤MMR缺陷证明。在此次研究中,接近一半(32/72)的存在种系突变的年轻患者具有MMR肿瘤,六分之一的种系突变涉及典型与CRC风险无关的基因。因此,“标准”的基因诊断检查很大程度上依赖肿瘤检测的结果来区分哪些患者应该接受选定基因的基因检测,28名存在其他基因种系突变患者的检测时会失败。此次大型人群研究的发现证明多基因检测协作评估CRC患者将增加存在癌症基因易感性个体的诊断率,并丰富了与现有表型相关的知识 ,进一步提高检测策略的性价比,对癌症患者以及其处于风险中的一级亲属的管理进行指导。五分之一的卵巢癌患者的种系突变的发现促使国家综合癌症网络建议无论其年龄、肿瘤病史或家族史如何,对所有诊断为卵巢癌的患者进行一般基因检测。Pearlman及其同僚在六分之一的CRC患者中发现了种系突变,呼吁对50岁以下诊断为CRC的患者进行综合种系基因检测。鉴别遗传癌症综合征将对癌症的治疗产生重要临床影响,并将促进基因易感性检测,及早对处于风险中的亲属进行癌症筛查。尽管对年轻CRC患者而言,多基因检测具有许多潜在的益处,但是重要的问题仍然存在。近三分之一年轻的CRC患者中,显著的不确定性变异仍然常见,患者和保健专家仍然不得不面对“不确定”的结果。先前“其他”基因突变与CRC无关,但与这些基因突变相关的CRC风险相对(和绝对)升高是什么?这些信息应该如何影响结肠或结肠外筛查或监测的建议?其他研究小组已经报告了在满足高风险CRC评估标准的患者中发现了BRCA1/2这样的基因突变,并已经开始定义癌症综合征重叠的概念。这些概念是否将扩大现有这些疾病中“典型”的综合表型的定义仍然有待确定。不仅如此,由于大部分年轻CRC患者不存在25种癌症基因的致病突变,是否存在能解释年轻个体CRC发病率上升原因的其他新型癌症基因或基因组合或基因环境的相互作用?我们正在研究的新世界,旨在阐明存在高-中度风险的基因中种系变异的功能意义,以及其与暴露和生活方式因素的相互作用机制。在我们能更好地鉴别早期癌症的根源时,我们将处在开发算法的更好的位置,更有效地评估癌症风险,鉴别那些能因专门的癌症预防干预措施受益的个体,这是我们的终极目标。


在《输血》专刊中,《成人T细胞白血病:HTLV-1感染的T细胞的转化和克隆扩增的分子基础》一文揭示了ATL白血病生成分子基础的相关信息。成人T细胞白血病(ATL)是一种侵袭性T细胞恶性肿瘤,该疾病由人体T细胞白血病病毒1型(HTLV-1)引起,通过涉及5个或更多的遗传事件的多个步骤发展进而癌变。在更加广泛的意义上说ATL的遗传异常包括T细胞受体-NF-kB信号在基因上的高度集中变化如PLCG1、PRKCB和CARD11以及CCR4和CCR7获得功能突变。相反,ATL的表观遗传变化可以总结为多梳抑制复合物2超活化,全基因组H3K27 me3积累成为ATL细胞独特转录组的基础。HTLV-1 Tax和NF-kB诱导了zeste 2 H3K27甲基转移酶增强子的表达。不仅如此,先前使用高通量测序的整合位点分析让每个克隆体的细胞数量和克隆成分的体内分析成为可能,然而CD7和细胞粘着分子1的多色流式细胞分析能够在体内鉴别HTLV-1感染的CD4+T细胞。经过分类的无限增殖但未转换的细胞显示出表观遗传变异紧密地覆盖了那些观测到的处于转换末期的ATL细胞,这表明在白血病形成的过程中表观异常很可能是较早发生的事件。这些新的发现扩展了白血病生成、无限增殖和克隆累进的分子机制的概念。这些新发现还开拓了ATL预防和治疗药物研发的新方向,因为可以重新编译表观遗传标记。潜在的最初的无限增殖和异常进行性累进的机制仍有待阐释。最近ATL研究领域已经取得了显著的进步,随着关于ATL细胞的细胞和分子特征信息的日益增多,人们对ATL的疾病进展也有了更加深入的了解。此外,ATL细胞的“微环境”似乎参与ATL细胞的存活及其对化疗的抵抗作用。一些报告表明正常上皮细胞与间叶细胞之间的相互作用具有重要意义。不仅如此,血管生成和成纤维细胞分泌的骨桥蛋白参与增殖和存活以及在ATL细胞产生的外泌体中发挥可能的作用。在这方面,Notch1信号突变的可能的作用似乎需要进一步研究。希望未来的研究能理解ATL在体内的存活并抵抗化疗和免疫作用的机制。已经报告了将ATL衍生细胞系或主要ATL细胞移植到SCID小鼠身上的异种移植模型,该模型通常用于检验药效。但是,一些问题仍然存在。第一,由于体外感染实验存在技术难题并缺乏适当的HTLV-1感染动物模型,关于T细胞HTLV-1感染无限增殖机制的信息仍然有限。第二,克隆进展期间的分子事件尚未被完全阐明。报告的大部分遗传和表观遗传异常特征都是关于转化末期的ATL细胞,因此转化期间不同阶段的HTLV-1感染的克隆体研究将提供理解克隆增殖和无限增殖机制所需的数据。第三,个体HTLV-1感染的克隆体累积的遗传学和表观遗传学异常分析对理解克隆进展和恶性转化非常必要。最后,假设前病毒载量是宿主因素决定的主要风险因素之一,则有希望能阐明决定前病毒载量的因素。总之,参与HTLV-1感染自然史的分子过程对HTLV-1相关疾病包括ATL的治疗和预防至关重要。


在《免疫》专刊中,《关于使用高灵敏度肌钙蛋白检测性别特异的临界点的潜在担忧》一文指出近期使用灵敏成像技术比如核磁共振成像发现了男性与女性在心肌结构和功能方面的生物学差异。借助于能够测量极低浓度心肌肌钙蛋白的更灵敏试验,这样的生物学差异可能归因于心肌肌钙蛋白的第99百分位参考值,已发现女性的这个数值比男性的低。虽然仍不清楚临床证据是否足以支持在临床实践中使用性别特异的临界值,但是联合ESC/ACCF/AHA/WHF(欧洲心脏病学会/美国心脏病学会基金会/美国心脏协会/世界心脏联盟)心肌梗死统一定义特别小组已经建议使用性别特异的临界值。但是,有几个理由去怀疑这样的统一建议,包括缺乏连贯的临床证据,由于试验之间潜在的分析差异对每个高敏(hs)心肌肌钙蛋白试验进行标准确认的需要,不同商用心肌肌钙蛋白试验之间第99百分位值的广泛差异。这些问题可能使临床医生困惑并转化成这些限值与临床常规做法的不恰当结合,因为诊断算法变得越发复杂。文章还提出了5点反驳此建议和需要更详细描述的相关问题:

1. 支持使用性别特异的临界值的临床证据很少且具有争议性。据报道,根据使用的高敏心肌肌钙蛋白试验,应用性别特异的第99百分位值使女性非ST升高心肌梗死(NSTEMIs)的数量增加4.7%-11%,使男性NSTEMIs的数量减少2%-3%。诊断重新分类是否能转化成对结局的更好预测是一个有争议的问题,有些研究报告了明确的益处,而其他一些研究报告了没有或者只有很小的临床影响。在包含48250名患者的回顾性登记研究中,Eggers等人发现没有证据表明使用性别特异的第99百分位值能够更好地预测风险。这与TRAPID-AMI(快速排除急性心肌梗死的高敏心肌肌钙蛋白T试验)研究的一个子研究结果一致,该研究包含1282名疑似急性冠脉综合征(ACS)的患者,结果发现在根据性别特异的临界值诊断时结局没有显著差异。Cullen等人使用Abbott STAT hs-cTnI试验检验性别特异的临界值用于预测ACS人群结局的能力,发现在风险预测上只有小幅提高。有趣的是,在使用远远低于第99百分位值的临界值时(使用ROC分析女性≥6ng/L,男性≥7ng/L;使用逻辑回归模型女性≥6ng/L,男性≥9ng/L)发现更好的结局预测。因此,Cullen等人建议在出于预后目的时考虑降低两性的临床临界值而不是使用厂商推荐的性别特异的第99百分位值。与此一致,在另外2个较大的ACS人群中使用相同的STAT Architect hs-cTnI试验,发现对疑似ACS患者快速1-h NSTEMI排除和诊断算法的最佳临界值分别是<5和≤6ng/L。已证明降低临界值对两性都有优势是很重要的信息,为更高的性别特异临界值的有用性提供了讨论框架。Wildi等人试图解释各种高敏心肌肌钙蛋白试验之间的诊断性能差异,结果发现已批准的临床决策值在生物学上并不等值,并导致了AMI诊断的主要不一致性。

2. 参考人群具有极端异源性而且第99百分位值明显取决于患者选择和对健康的定义。Abbott STAT hscTnI试验给出了一个第99百分位值在各种参考人群中如何变化的例子,结果显示第99百分位值的范围广泛,疑似ACS患者诊断和预测的优化决策临界值在很大程度上是不同的。因此,针对每个商用高敏心肌肌钙蛋白试验及其配方的每个变化,必须确立和前瞻性确认性别特异的第99百分位临界值。

3. 从统计学上来看,总体第99百分位临界值与任一性别特异的临界值之间的绝对差异决定了任一方向的重新分类数量。Shah等人非常好地证明了,在临界值之间存在较大差异时观察到性别特异临界值的最大影响。果不其然,在他们关于诊断重新分类的研究中效果显著,且如果将使用Abbott Architect STAT hs-cTnI试验获得的性别特异临界值与使用当代灵敏cTnI试验的总体临界值相比最具优势。相比之下,对于hs-cTnT试验,众多参考人群的第99百分位值较窄,位于13.5-16ng/L之间,性别之间的差异较小,只是不同第99百分位人群使用Abbott Architect hs-cTnI试验获得的平均绝对差的一半(平均差异6.65 vs 13.4ng/L),使用hs-cTnI试验更可能进行重新分类而使用Roche hs-cTnT试验则不太可能重新分类。因而,使用性别特异的第99百分位临界值的建议无法推广,必须分别证明每个商用cTnI试验的需求和有用性。

4. 使用总体临界值未检出的小MI被重新分类的临床后果尚不清楚,更有侵略性的冠状动脉重建术和药物治疗的潜在治疗益处也是如此。与心肌肌钙蛋白小幅增加有关的发病机制被认为在两性之间是不同的。微血管和内皮功能紊乱或弥漫性冠状动脉粥样硬化在心肌肌钙蛋白浓度较低的女性中更常见。对MI女性报告的治疗不够似乎是合适的,已知女性与明显较高的2型MI和非阻塞性冠状动脉疾病(CAD)发病率有关,而且女性更容易发生出血并发症。

5. 越来越多的作者认为在疑似ACS患者中使用特异的临界值不仅应考虑性别,还应考虑年龄、出现的症状和肾功能。优化算法可能也需要执行不同于当前建议的特异的相对或绝对浓度变化。这样复杂的算法缺少临床可行性,还会通过引入大批临界值而使诊断算法更复杂。需要使用计算机来确定最佳的个体临界值以及大多数患者相对升高和下降的程度。


本期的另外一篇文章《高灵敏度肌钙蛋白检测性别特异的临界点的使用》则认为,心肌肌钙蛋白的性别特异的参考区间是存在的,女性的第99百分位值(判定肌钙蛋白升高的临界点)明显低于男性。虽然最新指南建议使用这个指标,但是性别特异的范围在临床上的应用有限。肌钙蛋白与我们的风险评估、疾病诊断、治疗选择和预后判断是深深融为一体的。在不考虑性别的情况下,急性心肌梗死(AMI)、心血管死亡、复发MI、难治性缺血和再入院治疗的风险随着肌钙蛋白浓度的增加而增加。肌钙蛋白升高通常会导致靶向医学干预,目的是为了改善结局。肌钙蛋白升高的定义很重要;如果临界点设得太高,有可能漏诊,从而只有少数人接受指南建议的治疗和预后较差。目前急性冠脉综合征(ACS)的女性与男性相比接受更少的指南建议的治疗而且预后更差。关于临床上使用性别特异范围对患者护理的真实临床影响的第一篇报告近期才被发表。根据指南建议,某些实验室已经实施了心肌肌钙蛋白I(cTnI)的性别特异范围。澳大利亚和新西兰是最早实施的国家,2家机构从使用开始最初6个月的结果提供了有用的信息。澳大利亚和新西兰两个试验地点使用的女性临界值都是16ng/L,男性临界值分别是26ng/L和34ng/L。肌钙蛋白值增加的男性比例没有差异(±1.3%;P≥0.20),但是更多女性的肌钙蛋白值增加了(+5.2-8.4%;P<0.001)。收入心脏病科的女性比例显著增加(23.2%-30.8%;P<0.001),心血管诊断增加包括心衰和心律失常。根据行政数据库来看MI诊断没有增加,而且新西兰数据子集显示血管造影率没有增加。尽管实施了性别特异的阈值,女性进行血管造影术的概率仍比男性少3倍(27.4% vs 72.6%)。这可能反映了一种教育缺陷,临床医生不知道肌钙蛋白浓度小幅增加的重要性。与其它发现一致,性别特异的阈值对男性的影响很小,但是最佳的男性临界值仍存在问题。实际上,准备在新西兰试验地点引入性别特异的临界点时,病理医师、急诊医师和心血管医师协同合作建立了一个广泛的教育计划,并通过实验室报告系统的在线支持来解读结果。在关注该变化的临床调查中,只有1%的临床医生“稍微赞同”性别特异的临界值难以使用,没有医生“强烈赞同”。关于收治实践和访问住院患者的变化,临床医生表示最低程度的担忧。该研究对性别特异范围的临床影响提供了重要的思考。但是,由于缺少长期结局数据,仍不确定医学治疗是否发生变化,风险评估改善对女性来说是否具有预后益处。虽然有些女性可能不受益于紧急血管造影术,但很明确的是在临床实践中引入性别特异范围突出了心血管事件和死亡风险升高的女性,导致处置变化和专科处理。现在的挑战在于我们通过完善治疗干预来修正风险的能力。由于方法学局限性,现有的大量证据大大阻碍了对性别特异临界点的真正价值的理解。所有研究都有局限性;但是,为了正确解读报告了性别特异范围用处的研究,需要良好地理解这些局限性。在被诊断为非ST段升高ACS的患者,或收入冠心病监护病房的患者群体中进行的研究不能公平地评估性别特异的临界点。对急诊患者,可能不包括单一甚至连续的肌钙蛋白值检测,从而导致很多女性被排除,因为她们的较低肌钙蛋白值使她们不符合条件。在某些观察性研究中,AMI诊断金标准是用较老的试验和总体临界点来确定的,储存样本用高敏试验重新检验。这些研究包含根据当时收集的临床信息管理患者的数据,受使用总体范围的较老试验影响。临床上肌钙蛋白没有明显增加的女性不太可能按照高危来管理,也不太可能接受进一步缺血影像检查,而这正是支持重新判定ACS诊断的关键标准。初始肌钙蛋白浓度低于总体第99百分位临界点但高于性别特异值的女性没有必要被鉴别为严重心脏事件高风险。这些研究没有能够揭示性别特异临界点的好处。TRAPID-AMI(快速排除急性心肌梗死的高敏心肌肌钙蛋白T试验)研究的一个子分析试图通过高敏试验对储存样本的检测结果重新判定临床结局来克服这一局限性。使用高敏心肌肌钙蛋白T(cTnT)的性别特异临界点导致整个群体(n=1282)的2.7%发生生物标志物重新分类。应用性别特异的临界点使满足AMI生物标志物标准的概率在女性中翻倍(4.5%-9.8%),而在男性中略有下降(9.4%-7.8%)。对女性事件率的翻倍影响(与Shah的报告相似)被认为只是“较小的”,但是较低的诊断率可能也反映了研究选择偏差(38%女性)。以上所述的局限性也适用于本研究。女性和男性使用不同的参考限可能造成不便,但是基于地方可用的肌钙蛋白试验,目前不同的参考限已被使用。性别特异的区间被用于其它生物标志物(比如血红蛋白),而且在自动化病理报告的时代,大多数临床医生仍没有意识到性别问题。另外,由于缺少对第99百分位值的定义标准我们的研究受到了阻碍,影响总体和性别特异的试验范围的报告值。使用连续的肌钙蛋白检测时,通过性别特异临界点重新分类的NSTEMI女性数量只有很小的变化,提高了没有必要设定不同临界点的可能性。该争论忽略了一个事实,对表现出可能的ACS症状的急诊患者处理通常取决于第一次肌钙蛋白结果的解读。虽然建议所有可能的AMI患者进行连续检测,但是很多患者只检测了一次肌钙蛋白,强化了使用正确参考限的重要性,尤其是在急诊情况下。性别特异临界点的优势被认为是Abbott hs-cTnI试验特有的,Abbott是目前唯一建议使用性别特异临界点的厂商,即便hs-cTnT和 hs-cTnI都存在肌钙蛋白范围差异。3个大型研究[达拉斯心脏研究,ARIC(社区动脉粥样硬化风险)和心血管健康研究]的报告表明使用总体hs-cTnT临界点14ng/L可导致50岁以上男性过度诊断为AMI,该临界点在女性中应该更低。需要更多数据来阐明这个问题。ACS女性被较少诊断为AMI,很可能接受保守治疗,而且结局通常比男性差。虽然原因是多方面的,但是目前对女性心肌损伤的认识不够。使用性别特异的参考限提高了检出冠心病女性的能力,提供了更好的预后信息,同时对男性的影响甚微。目前使用的单一临界点可能导致对女性的MI诊断不足,否定通过优化治疗来减少伤害的能力。


在《心血管疾病》专刊所登载的《心肌肌钙蛋白检测心肌损伤的最佳实践》一文中,来自美国的3名心脏病专家、2名检验医学科学家和1名急诊医生分享了他们的实践中关于心肌肌钙蛋白检测所起作用的经验。对于“所有的医疗中心应该采用统一的连续测试来帮助确诊/排除AMI吗?单一的心肌肌钙蛋白检测可行吗?理想的连续测试(时机)应该是什么”的问题,梅奥诊所心内科的Allan S. Jaffe指出,建立连贯的、统一的连续测试来确诊/排除AMI会使医疗中心受益。这些连续测试应该得到急诊医学、心脏病学、内科学和检验医学的同意。鉴于在美国没有hs-cTn试验,最佳的时机仍然是0(来院就诊时)、3和6小时。由于很多患者就诊较晚,绝大多数的确诊/排除和风险分层措施很可能在发作的3小时以内。很少使用目前的当代试验进行单一的心肌肌钙蛋白检测,但是如果想知道一个人的梗死面积,这样的试验可能有用。与MRI测定的梗死面积最相关的数值是72-96小时的数值。但是,不应该鼓励的是,先确诊/排除AMI再缩短该程序。本质上,当开始这样的程序就意味着至少有一定合理的可能性会出现急性缺血性心脏病。对于“心肌肌钙蛋白检测的用途应该限于AMI诊断吗?在哪些其他临床情况下你会申请心肌肌钙蛋白检测”的问题,Allan S. Jaffe则认为当代心肌肌钙蛋白试验主要用于诊断AMI。但是,有数据表明使用当代试验能够为充血性心衰患者提供有用的风险分层信息,而且化疗毒性可用可能缓解或在一定程度上减轻毒性严重程度的方法来检测。另外,心肌肌钙蛋白浓度增加的危重症患者发生不良事件的风险增加,尤其是死亡率。对后者(危重症患者)应该如何使用该数据尚不清楚;但是结果表明一旦这些患者在急性发作后存活下来,而且假设他们不需要紧急心血管护理,应该对他们进行评估以明确心肌肌钙蛋白潜在增加的原因,很可能反映慢性或急性心血管问题。对男性和女性实施hs-cTn试验的性别特异第99百分位参考上限的看法,Amy K.Saenger表示强烈支持使用和报告hs-cTnI和hs-cTnT试验的性别特异第99百分位值。从分析的角度来看,有些研究证明了明确的、有统计学意义的性别特异第99百分位值。对于临床实验室中性别特异参考区间有差异的任何其他分析物,比如肌酐,报告性别特异的参考区间就没有大的争议;我们只是报告这些区间。心肌肌钙蛋白由于某种原因是不同的。有些人认为在使用URLs之前需要临床证据来表明性别特异的第99百分位值更好。越来越多的证据支持使用性别特异的第99百分位值,但并不是所有疑问都得到了解答。如果用于推导参考区间的健康参考人群经过适当定义而且研究足够权威,如果男性和女性之间这种分析物浓度存在统计学显著差异,那么我们应该采用和报告URLs。不像年龄,已知由于亚临床或潜在疾病对第99百分位值有不恰当的影响,一个人的性别不是疾病指标。在回答“将>第99百分位值的阴性预测值用于确定急诊患者快速出院时你怎么看非常低浓度的单一心肌肌钙蛋白结果的作用”这一问题时,Amy K. Saenger认为这种方法对于特异性较高和灵敏度较低的hs-cTn试验有效。与灵敏度更高的hs-cTnI试验(Abbott)相比,使用hs-cTnT试验(Roche)时,更多患者符合<LoD或<空白限的单一快速排除条件。hs-cTnI试验的分析灵敏度更高;按照定义,所有hs-cTn试验被要求能够测量>50%正常个体的数值。因此,不太可能遇到有胸痛表现但是hs-cTnI不可测量的患者,因为试验的灵敏度已经足够测量大多数非病态健康个体。相反,hs-cTnT试验只能测量大约25%-50%的正常个体,使该试验的分析灵敏度较低但是特异性较高,使用该试验能排除更多AMI。厂商面临开发灵敏度提高但是特异性不增加的心肌肌钙蛋白试验的挑战。患者就诊时,临床灵敏度是关键,就诊后早期连续变化(δ标准)也能够提高临床特异性。不认为在不久的将来这些东西会向着用单一的低hs-cTn浓度来排除AMI变化。有很大可能会采取加快诊断方案,也就是同时使用低hs-cTn值和临床风险评分。单一的生物标志物结果不能代替临床判断,尤其是涉及高危人群时,仅由于轻微的样本溶血(已知影响hs-cTnT试验)而导致看似不可测量的结果。

    

在《自动化及实验室管理》专刊中,《循序渐进的自动化—核心实验室评估解决方案》一文以问答的形式,对实验室自动化方面读者广泛关注的几个问题作了解答。如关于实验室投资自动化方案的投入与回报的具体情况,本文指出基础的自动化系统包括馈线和自动离心机,这需要花费30万美元。这些投资可以在3-5年内收回。由于自动化设备的寿命在10年左右,采用基础系统的实验室可以在第二个五年实现盈利。关于在考虑实施自动化方案之前,实验室需要做哪些准备工作的问题,本文认为在考虑实施自动化或更新现有系统时,实验室应该仔细地评估设备。应该绘制现有工作流程图谱,图谱应该涵盖从标本接收到结果报告之间所有的步骤。这有助于实验室找出浪费人力资源、产生瓶颈或证明是有误的步骤。如果实验室确定其80%的日常工作量适用于自动化,那么这就表明可以基于节约人力成本、改进周转时间和质量实施实验室自动化。对于实验室该如何选择适合本实验室的自动化类型的问题,本文认为一旦实验室完成了评估并将工作流程流水线化,这时就可以选择其所需的自动化类型了。确定实验室自动化类型最好基于实验室规模、预算,选择任务针对性自动化(TTA)如自动标签或标本传输,还可以选择整体实验室自动化(TLA)系统。TLA系统利用传送带把标本处理功能和分析仪连接起来,通常包括分析后功能。单调和重复的任务容易造成人为误差,这样的任务应该使用自动化任务处理。如果实验室预算允许且标本量支持,TLA是最佳选择。日标本处理量在15000到25000之间的实验室可以考虑投资自动化,但是现在入门日处理量已经下降到每天1000个标本。标本处理或其他任务的任务针对性自动化的入门处理量为每天500个标本。关于实验室的自动化应该按照哪些步骤来实现,本文将其分为10个步骤,如:

1. 利用工作流程图谱评估设备并鉴别需要自动化的功能。

2. 测量基线指标并将其与自动化后的性能比较。

3. 将需要自动化的功能区分为“必须自动化”和“使用自动化更佳”2个分类。

4. 确定分析仪和当前自动化项目是否需要更换。

5. 列出需要考虑的厂商和这些厂商现有的产品的清单。确保厂商分析实验室设备并按照实验室的特殊需求提供能节省人力成本、周转时间和其他成本的设备。

6. 如有需要,考虑所选厂商的分析仪与其他厂商的分析仪之间相互连接的能力。

7. 访问已经安装自动化设备的实验室并评估其性能。

8. 分析替代厂商的方案,包括评估的投资回报和该厂商产品满足必须自动化的实验室设备的水平。此次分析应该包括最终确定的厂商以及同一厂商提供的不同功能选项。

9. 利用lean和6西格玛改进流程并减少浪费。

10. 实施、检测并确认安装的自动化设备和工作流程,利用自动化之前的指标评估自动化后产生的进步。


在《妇幼诊断》专刊中,《染色体非整倍体无创产前检测技术质控要点及临床应用进展》一文,就NIPT技术的相关问题作了解答。对于NIPT技术在国际上的开展情况,本文指出染色体非整倍体是指相对于人正常的46条染色体而言,细胞中的某一条或几条染色体数目增加或减少,与婴幼儿期显著的发病率和死亡率有着密切的关系。新生儿中染色体异常的发病率1/160,其中21—三体综合征、18—三体综合征和13—三体综合征是3种最主要常染色体非整倍体疾病,在新生儿中发病率分别为1/800~1/600、1/7000~1/3500和1/6000~1/5000。针对染色体疾病的产前检测主要以血清学筛查、羊水穿刺为主。但血清学筛查准确度较低,具有5%的假阳性率及20%~40%漏诊率;羊水穿刺虽然准确度较高,但是对孕妇具有创伤性,有1%的流产风险,不便于大规模的产前检测。1997年,Lo等人在孕妇血浆和血清中发现了胎儿游离DNA片段,这为遗传病的无创性产前基因检测提供了理论基础。2008年,首次通过NGS技术利用母亲血浆游离DNA进行无创检测染色体非整倍体检测,随后大样本研究表明该技术非常有效。由于基于下一代测序技术的NIPT具有无创取样、无流产风险、高灵敏度、高准确性(≥99%)等特点,成为目前染色体非整倍体产前筛查与诊断技术的主要手段。美国妇产科医师协会、美国医学遗传学会、国际产前诊断学会等多个联盟组织正在极力推进这项技术的临床应用。2016年7月28日ACMG发表最新声明:NIPT是目前染色体非整倍体最敏感的检测技术手段,没有之一,并且能够在不同年龄人群中替代传统的三体综合征筛查技术。关于NIPT的基本原理,本文强调通过高通量测序技术可以对胎儿游离DNA进行检测,利用生物信息学分析软件系统对检测结果进行分析,最终得出胎儿患有21——三体综合征、18——三体综合征和13——三体综合征的风险率。首先在孕妇血浆中的游离DNA片段两端加上通用的测序接头,构建好可以用于测序的测序文库。利用高通量测序仪对构建好的测序模板进行测序,最终获得每个DNA片段的碱基序列。利用生物信息学分析把这些序列定位到人类基因组参考图谱上,计算出样本的游离DNA序列被分配到每条染色体上的具体数值比例,当胎儿的某条染色体数目发生异常时,其对应的游离DNA序列数量会小幅增加,通过高通量测序技术和生物信息学数据分析可以检测出这种微量变化,从而获得染色体数目的信息,进而实现对21——三体综合征、18——三体综合征和13——三体综合征进行快速的产前辅助诊断。对于NIPT在样品采集运输、游离DNA提取、文库制备与质控、测序及数据分析等方面的质控要点,本文分别作了论述,如:

1、样品采集 

NIPT检测样品为孕妇外周血血浆。一般采集5mL外周静脉全血并分离血浆。使用的采血管可根据实际情况选择EDTA抗凝管或者Streck Cell-Free DNA BCT管。其中EDTA抗凝采血管采集后4℃保存,8h内进行血浆分离。Streck Cell-Free DNA BCT采血管具有保护游离DNA不降解及细胞不破碎的作用,可常温保存(18~25℃),72h内进行血浆分离。两步离心法分离血浆,1600g 4℃离心10min,吸取上清血浆,16000g 4℃离心10min,吸取上清血浆,立即进行游离DNA的提取或者立即放入-20℃或-80℃冰箱中保存。 

2、保存与运输 

全血样本:EDTA抗凝管的外周血在4℃条件下运输,须在8 h内送达并及时分离血浆;Streck Cell-Free DNA BCT采血管外周血常温(18~25℃)运输,72h内送达并及时分离血浆。血浆样本应在干冰条件下运输,到达后及时存放于-80℃冰箱中。 

3、游离DNA提取 

一般使用200~600μL血浆提取游离DNA,保证其片段多态性有足够的代表性。提取方法可以使用磁珠法,也可以使用离心柱法。但应在标本制备区进行并设立对用于建库的DNA质量控制标准,如规定建库的DNA 量并设立最低起始量等。一般要求浓度大于0.05ng/μL,0.1~0.2ng/μL为佳。 

4、文库制备、质控 

文库制备应当严格按照标准操作流程进行。多个样本pooling时一般使用barcode对样本进行区分,每个样本应建立一个或一组唯一的barcode。每个barcode只能用于一个标本,但当样本数量大于标签barcode数时,只要不在同一个检测run,标签barcode都是可以重复使用的。应建立文库检测浓度及文库片段分布范围的文库质量控制标准。一般要求文库DNA浓度>0.1ng/μL且文库长度在200~300bp。 

5、测序及数据分析 

NIPT检测主要应用Z检验(Z Test)。Z检验是一般用于大样本平均值差异性检验的方法。它是用标准正态分布的理论来推断差异发生的概率,从而比较2个平均数的差异是否显著。Z-值的应用条件为大样本量以及数据符合正态分布。对孕妇血浆游离DNA进行全基因组测序,获取DNA片段的碱基序列;将碱基序列与人类参考基因组(hg19)进行比对得到碱基序列的确切位置;去除低质量、多匹配和非完全匹配的碱基序列;将每条染色体等分为50kb的窗口,根据碱基序列的位置信息,计算分配到每个窗口的原始读段数,使用局部加权回归方法(Loess)对每个窗口的原始读段数进行校正,以消除测序导致的GC偏好性。采用唯一比对的序列进行后续统计。


关于NIPT技术有哪些产品规范要求,本文指出为规范胎儿染色体非整倍体检测试剂盒(高通量测序法)的产品设计开发、性能评价的诊断试剂技术指标和要求,并为技术审评部门对注册申报资料的技术审评提供参考,中国食品药品检定研究院制定了《基于孕妇游离DNA的胎儿染色体非整倍体检测试剂质量控制技术评价指南(高通量测序法)》。主要从测序平台的适用性、文库构建和测序策略、数据量控制、阴阳性符合率、嵌合和微缺失微重复检出率、检测限和重复性等方面提出了具体的产品规范要求。国内下一代测序平台主要分为以Illumina公司、华大基因公司为代表的光学技术和以Thermo公司为代表的半导体技术。不同测序平台仪器大小、通量、读长、运行时间及测序成本等特异性参数不同,应结合具体的临床应用需求选择合适的测序平台并进行评估。不同的测序平台要求的测序检测方法和文库构建方法也有所不同,与测序检测方法相对应的文库构建方法应该给予充分的考虑,特别是要求和预期用途匹配。鉴于目前高通量测序技术的复杂程度,在文库构建、测序等技术过程中发生人为错误或意外的情况不能完全避免,应针对文库构建失败率进行限定,国家参考品中的文库构建失败率应不高于1%。在母体血液中胎儿的游离DNA片段是随机的序列而不是一个固定的序列,尽管其浓度随着孕周增加而增加,但是其序列在每次采样时都会有不同。在现行的国家参考品中,考虑到降低数据量可能导致假阴性和假阳性的发生,单个样本数据量的要求是不低于3.5M reads。采用片段化选择的方式对样本提取的游离DNA或文库构建后的产物等过程中进行片段筛选,可以提高胎儿游离DNA和母体游离DNA的相对比例,但其数据量控制要求仍需进行验证后提供合理的有效数据量控制指标。NIPT检测DNA除胎儿游离DNA和母体游离DNA外,可能还有病原体的游离DNA、试剂中污染物种的DNA以及来自环境的DNA等。所以应分析样本中胎儿游离DNA的量、片段大小等特性。在现行国家参考品中,阴性参考品(其他类型染色体非整倍体和其他染色体正常阴性样本)应不得检出T21、T18和T13阳性。由于平均胎儿游离DNA浓度为10%左右,所以阳性参考品包括10%浓度的T21、T18和T13样本,要求检出率达到100%。70%胎盘异常嵌合体应全部检出,30% 异常嵌合体可为检出或未检出。对于胎儿微缺失微重复,大于20 Mb的微缺失微重复应能检出,其余微缺失微重复参考品应不得检出T21、T18和T13阳性。检测限参考品的浓度一般为5%到3.5%。要求5%浓度检测限参考品(包括流产组织、高GC、胆红素和细胞系样本)应全部检出,3.5%浓度检测限参考品应准确检出不低于50%。此外,为考察试剂的重复性,应建立重复性考核指标。


在《微生物与感染》专刊中,《六种肝炎血清学标志物回顾》一文指出,病毒性肝炎是一种由下列6种肝炎病毒之一引起的肝脏感染,这6种病毒是:甲、乙、丙、丁、戊、庚型病毒(HAV到HEV和HGV)。这些病原体的生物学、免疫学、病理学和流行病学特征各有不同。这些病毒引起感染时会表现出症状,导致临床特征的出现,实验室检验的结果表明,某些病毒引起的临床特征并不具有特异性,因此使得鉴别诊断相当困难,尤其是在患者病史或流行病学背景不明的情况下。一些急性期血清学标志物如抗HAV、抗HBc、抗HDV和抗HEV IGM可以对HAV、HBV、HDV或HEV引起的感染进行明确的指示,抗HCV抗体和HGV/RNA用于诊断HCV和HGV感染。本文回顾了每种标志物的重要性,记录了能对这些病毒引起的急性感染的诊断存在干扰的不同因素。


在《精准医疗》专刊中,《循环肿瘤细胞的生物和分子特征是精准医疗的创新策略吗?》一文指出,循环肿瘤细胞(CTC)是一种从原发肿瘤和转移肿瘤散播到血流中的罕见细胞群体。CTC被认为是原发肿瘤位点和转移位点的纽带,因此理解转移的机制是研究的理想模式。治疗前的CTC基准计数已经被证明是多种实体瘤如乳腺癌、结直肠癌和肺癌的独立预后标志物。作为一种预后标志物,CTC在临床决策的制定和疾病进展的监测方面体现其应有的价值。不仅如此,基因组学可以让我们了解关于癌症的更多且更复杂的信息。越来越多的证据表明CTC能够引导临床干预,改善治疗结局。患有相同疾病的患者可能会存在相似的症状,甚至体液中癌症相关生物标志物的水平变化也相同。但是,我们目前了解到这些相同点不能表示就应该采用相同的疗法或预测相同的治疗反应:理解遗传病因能更加准确地引导有效的疗法。理解个体的遗传变异特征是进行最佳护理的关键。一些最近发表的研究表明化疗耐药性出现的驱动力是选择了最终导致疾病进展的耐药性亚克隆。因此,准确的肿瘤基因组分析逐步成为临床实践的常规项目,通过分子诊断,它对癌症治疗决策的制定变得越来越有价值。诊断不仅依靠数据采集,还要依靠系统地进行多元数据解析。同时,肿瘤的异质性越来越引起人们的注意。人们普遍接受的一个观点是癌症的发展存在一个潜在的肿瘤演进过程,在这个过程中,导致治疗耐药性的治疗方法带来选择性压力。多种驱动性突变和癌症演进是肿瘤异质性的鲜明特征。尽管现代医学已经获得了长足的进步,但目前大部分患者所采用的仍是基于总体疾病状态评估的不精准的治疗。但是现在循证医学和转化医学的概念已经联合,形成了精准医疗的概念。许多国家的政府已经开始斥巨资开展精准医疗项目并将其作为战略目标。精准医疗是采用具有信息系统性的生物标志物,基于患者的生活环境、生活方式和遗传因素选择对患者最有效的治疗方法。精准医疗能够潜在地对医学实践造成深刻的变革。在癌症研究中,能够依靠准确地采集肿瘤原发位点的信息。寻找可靠的和可再现的生物标志物仍是精准医疗的最大挑战,目前大部分的候选生物标志物需要进一步确认。尽管实现全球无偏倚癌症基因组特征描述之前还有很长的路要走,但是测序分析已经广泛用于揭示肿瘤的异质性。肿瘤异质性的含义是相同肿瘤的肿瘤内部和肿瘤之间存在多样性,这是实施精准医疗的障碍。但是,在临床实践中,在许多领域都可以实现一定水平的精准医疗——采用稳定的分子方法将患者分入更具靶向性的治疗方法的亚组。本文中我们将讨论精准医疗与肿瘤学之间的关系。


多年以来,侵入性手术如组织活检已经作为癌症诊断的金标准方法。但是,由于肿瘤部位的不可访问性,尤其是转移性病变位点(例如前列腺癌的骨转移),活检通常难以执行。此外,作为一种侵入性的技术,组织活检为重复采样提供的空间非常小,因此难以评估肿瘤的负担。与传统组织活检相比,CTC作为一种液体活检,能提供适合癌症监测的无创采样方法。CTC可以用于监测癌症的遗传变异,尤其适用于终末期活检过于陈旧,不可进行或新活检不能执行的情况。对CTC的研究主要被2个因素阻碍,即(1)在大量的血细胞中极其罕见的细胞;(2)CTC表型异质性,使得难以发现独特的标志物或CTC检测的特点。本文强调了CTC在癌症转移和肿瘤异质性研究中的作用以及CTC特征的临床潜力。


随着检验医学、IVD行业的热点话题不断增多、不断转移,《临床实验室》“对话”栏目将继续为多方搭建交流的平台,营造良好的交流氛围,使各方相互沟通、相互了解、相互讨论。


本文链接:http://www.ddm360.com/article/detail/577
版权所有,转载时请以链接的形式注明来源!
相关主题: 总结回顾