与国际接轨•展国际前沿 —— 国际动态回顾

发布时间:2017-12-01       作者:DDM       来源:临床实验室        浏览:597       收藏: 0

中国检验界与国际检验界通过各种方式、各种渠道,如各种协会与学会、国外厂商进驻中国、中国民族企业走向国际等,联系与交流越来越密切。但由于各种因素,如交通、通讯、语言、文化等方面,我们无法实时掌握国际检验界的最新动态。因此《临床实验室》“国际动态”栏目为广大国内读者精选国际最新的检验进展、技术等学术文章,由专业人士翻译、编辑,由各领域专家审核,以期为读者准确呈现其精髓。


在《生化》专刊中,《胱抑素C标准化减少了试验变异性和改善了肾小球滤过率的评估》一文指出胱抑素C越来越多地应用于肾小球滤过率(GFR)评估方程。胱抑素C结果依赖于分析方法已经成为争论的主要来源。使用非标准化的罗氏1代比浊法和标准化的西门子浊度试验测量3666份样品的胱抑素C,另外使用罗氏2代和西门子标准化试验测量柏林倡议研究(Berlin Initiative Study)567份血样的胱抑素C。使用慢性肾病流行病学(CKD-EPI)和CAPA(白种人、亚洲人、儿童、成人)方程评估基于胱抑素C的GFR,测定这些试验对GFR估计的影响。评估与测定GFR相比的方程性能。结果:西门子和罗氏2代试验的一致性高,中值差异为0.003±0.13mg/L(一致性范围:-0.12-0.12),且Passing Bablok相关性几乎完美。罗氏1代试验和西门子试验的一致性较差:中值差异为0.08±0.13mg/L(一致性范围:-0.18-0.34),相关性较差。西门子与罗氏1代试验的估计GFRCKD-EPIcys中值差异(±SD)为-5±8mL/min/1.73m2,而西门子和罗氏2代试验的估计GFRCKD-EPIcys中值差异为0±4mL/min/1.73m2。GFR估计方程的性能不受选择西门子或罗氏2代试验的影响。在此次研究中,我们能证明现有校准的西门子(PENIA)和罗氏(PETIA)胱抑素C(cysC)试验可以得出具有可比性的结果。罗氏胱抑素C试验的偏移从1代的7%下降2代的0%证明2代试验和西门子试验具有互换性。因此,计算eGFR时,结果间的偏移应从-5mL/min/1.73m2下降到0mL/min/1.73m2。此外,我们能证明使用西门子或罗氏2代评估的eGFR在与mGFR比较时,能达到相同的准确度。使用基于生物标志物的方程估计GFR需要准确并标准地测量这些生物标志物,最小化方法特异性偏移。实际上,大部分方程都是从回归模型中开发的,这些模型包括标志物、肌酐或胱抑素C,具有重要的数学意义。不仅如此,GFR和肌酐或胱抑素C之间是指数关系,所以小的生物标志物浓度变化如在非标准罗氏1代试验中观测到的变化,足以使GFR估计产生重大变化。这一点在正常肌酐或胱抑素C水平中显得尤为重要,且能通过肾脏生物标志物和GFR之间的指数关系轻松解释。因此,血清肌酐和胱抑素C测量的标准化对普通人群尤其是探究肾功能与发病和死亡率之间关系的流行病学研究至关重要。一些研究已经大量阐述了在标准化肌酐试验后CKD发病率的重大区别。目前,已经开始使用经过校准的、标准化的和可溯源的肌酐试验开发最常见的基于肌酐的方程。制造商已经参照参考方法即质谱法(IDMS可溯源试验)校准肌酐试验,成功实施了标准化工作。独立的研究已经显示大部分的酶促试验可有效IDMS溯源。即使制造商声称已经确认了溯源性,该情况在碱性苦味酸法中尚缺乏证据。由于分子结构的原因,即使这种方法已经实现胱抑素C的测量,通过质谱法测量胱抑素C还是比较复杂。但是,据我们所知这一方法还未被用于测定IFFC工作组参考材料ERM-DA471/IFCC规定制造商应该校准其试验时胱抑素C“真值”的测定。胱抑素C的标准化需要改进浊度法和比浊法之间的差异,但是使用相同比浊法的不同试验间仍能观测到差异。西门子PENIA方法已经发现校准随着时间推移发生变化,应避免使用单一方法。正如肌酐已经完成标准化那样,胱抑素C的标准化是胱抑素C用于临床GFR估计的先决条件。目前已经可以实现校准,但是仍需证明制造商是否已经实际实施校准程序。一些文章近来报告了显著而中肯的胱抑素C差异,这让人们对制造商是否实施了有效校准产生了怀疑。我们的结果应该可以让人放心,因为2种最常用的胱抑素C 试验罗氏(PETIA)和西门子(PENIA)在胱抑素C浓度和估计GFR方面达到了一致。严格来说,我们不能证明这些试验已经根据参考材料进行了校准。但是,事实是新型罗氏2代试验证明与1代试验相比,2代试验与西门子试验的一致性更佳,1代试验是间接但重要的校准指标。其他间接的争议是2个方程估计GFR结果绝佳的一致性,这两个试验都是使用经过校准的胱抑素C方法开发的。这两个基于胱抑素C的方程即CKD-EPI和CAPA方程,在估计GFR方面显示出合格的性能,在我们研究30%的老年受试者人群中,准确度达到85%-90%。我们的研究有2个局限。第一,我们的结论仅仅能适用于本研究中的3个特别试验,需要对市场上多种其他试验的使用进行比较。第二,我们的结论只适用于欧洲提供的试验。基于现有的文献,在美国进行差异化校准可以实现,我们推测西门子公司已经开始着手这方面的工作。就全球而言,胱抑素C的校准研究在欧洲的协调性较好,优于美国。但是假设需要未来的研究加以印证。总而言之,在研究的庞大老年人群中,我们的研究显示西门子(PENIA)和新开发的罗氏2代(PETIA)试验获得了相同的胱抑素C结果。方程性能不会受到胱抑素C试验选择的影响。在成人人群中,CKD-EPI和CAPA可以用于通过胱抑素C估计GFR。本次的研究工作显示成功的校准可以让胱抑素C分析取得重大进步。


在《临检》专刊中,《使用自动化尿沉渣分析仪SediMax执行的推定尿路感染筛查》一文指出,尿路感染(UTI)属于最常见的细菌感染,因此尿液样品在临床微生物学实验室处理的标本中占有高达80%的比例,但是却生成阴性结果。自动化显微镜检查广泛用于尿沉渣分析,最近一些研究已经评估了这种方法在细菌学筛查方面的效果,达到了较高的性能水平。本文展示的研究涉及的尿液样品来自住院患者和门诊患者,通过clean-catch或留置导尿管采集尿液样品,通过尿液培养进行UTI筛查,作为参考方法,自动化尿液分析仪SediMax用于细菌、白细胞和酵母菌检测。总共评估了3443份尿液样品。当SediMax使用单一算法筛查总体患者人群时,灵敏度为96.4%,特异性为75.4%,阳性预测值为57.8%,阴性预测值为98.4%。但是,对于男性门诊患者和所有使用留置导尿管方法采集尿样的患者而言,使用其他算法改进性能十分必要。总而言之,使用SediMax的假阴性率为2.4%。假阳性率为27.6%。此外,54%的研究样品避免了尿培养。使用细菌和白细胞定量筛查UTI的自动化仪器已经证明具有高性能,因此广泛应用于世界范围内的一些实验室。细菌尿是与可能的UTI相关性最强的参数,但是白细胞也被视为重要的微生物检测项目用于治疗是否成功的评估。尽管由于研究人群和用于筛查的临界值的不同,不同的研究者之间生成了多样的结果,使用流式细胞术进行UTI筛查显示出很高的诊断准确度。图像捕捉技术已经被妥善研究并取得了良好结果。SediMax广泛用于许多临床病理学实验室进行尿液微粒分析。将自动化数字尿沉渣分析与人工显微镜检查进行比较的研究已经发现SediMax的分析结果与人工显微镜检查的结果之间存在高水平的相关性。最近,SediMax已经被用于检测UTI,该研究基于细菌和白细胞计数。尽管在该研究中使用的临界值组合不同,但是诊断准确度非常高,灵敏度和NPV分别为97%-99.8%和99%-100%,但是特异性较低。实际上,Falbo等人和Martinez等人的结果为59%,Karakukcu等人的研究结果为52%。在我们的研究中,尿样阳性率和社区及医院环境鉴别的微生物病原体和文献的数据具有良好的一致性。因此,我们假设它们能代表临床微生物学实验室日常分析尿样的异质性。我们使用单独或组合细菌、白细胞和酵母菌计数超过特定临界值即分类为阳性的SediMax算法。这种方法基于算法A,我们考虑总体人群时,这种算法很好,但是分析来自不同患者分组的样品时,这种方法揭示了一些弱点。尤其是,男性或女性住院患者出现次优性能,因为这些患者的样品来自留置导尿管。针对这些患者,算法C仅仅基于细菌计数,这样一来执行的性能就会变得很好,这是因为在这种情况下,白细胞的预测价值低。其他我们使用算法A发现的不令人满意的结果来自男性门诊患者,对这些患者我们使用算法B,基于较低的细菌临界值,我们取得了较高的性能。这种方法已经被其他研究者采用,一些指南也建议在适当情况下使用这种方法。我们的研究还证明可以通过使用SediMax筛查试验避免高量尿液培养,尤其是门诊患者,其次是具有clean-catch样品的住院患者。对于使用留置导尿管采样的住院患者,可以避免的尿液培养数量较少。我们的研究中,在大量的患者中使用SediMax执行分析,我们得到了FNR2.4%和FPR27.6%的结果。我们的FNR与Falbo和Martinez等人报告的结果类似(分别为1.7%和2.7%),但是我们的FPR低于同行发现的结果(分别为40%和41%)。以我们的经验而论,假阴性的原因为使用SediMax系统时发生不当的显微镜调焦并存在变异的细菌形态学,这可能因为同时进行了抗菌处理,AIME软件还未承认这一点。还有一点值得注意的是21次细菌和/或白细胞计数中12次假阴性样品(57%)非常接近临界值。为了解释假阳性结果,即使我们基于每天的工作经验进行假设,但是我们手中的数据还是不健全,一些数据可能因为SediMax发生错误鉴别,将待定种类的小碎片鉴别为细菌。就这方面而言,SediMax提供尿液样品的全视野显微镜图像,操作员能通过实时检查来控制正确微粒定量,了解这一点很重要。SediMax的这一特点能连续检查结果,当屏幕上的图像和设备提供的报告出现矛盾时,连续检查结果这一特性具有极高的价值。总之,这项研究确认并强化了其他研究SediMax性能的研究者报告的结果并证明了对不同患者群组采用特别设计的算法确实能改进系统的特异性并减少需要培养的尿液样品的数量。


在《POCT》专刊中,《可溶性ST2对老年人和社区居住人群心衰和心血管死亡的保护作用》一文指出,可溶性ST2(sST2),一种肌细胞舒张和纤维化标志物,在许多心血管疾病中具有预后价值。我们假设sST2水平与心衰(HF)事件有关,包括射血分数不变(HFpEF)和射血分数降低(HFrEF)亚型以及心血管死亡事件。在3915名老人和在社区居住受试者中进行了基准血清sST2测量,这些受试者来自非心衰心血管健康研究。sST2水平与老龄、男性、黑人族群、传统心血管风险因素、其他炎症生物标志物、心脏舒张、心肌损伤、纤维化、以及异常超声心动图参数有关。在纵向研究中,较高的sST2与较高HF事件风险和心血管死亡有关;但是在对其他心脏风险因素、心脏特异性标志物、NT-proBNP进行调整的多变量模型中,相关性会减弱。在这些模型中,超过美国食品药品监督管理局批准临界值(>35ng/mL)的sST2水平显著与HF事件(风险比[HR],1.20;95%CI,1.02-1.43)和心血管死亡(HR,1.21;vsHFrEF发病的相关预后价值。高血压患者的初步研究数据显示sST2水平能从无症状高血压中区分HFpEF。既然假设HFpEF患者发展为HF是非心血管并存病总体负担的结果,那么我们预计与HFrEF相比,sST2能成为HFpEF的较好的预后因素。sST2可以作为促成HFpEF的并存病总和,这一点在老年人中尤其明显。但是,尽管估计的结果是sST2与HFrEF的相关性比HFpEF略高,但是在调整过风险因素的模型中,二者的相关性都不显著。这可能是这些HF亚型出现的数量较少的原因。但是这项研究从总体上看在非卧床老年人群体中预测全类型HF事件时,sST2的预后能力一般。


在《肿瘤》专刊中,《使用亚叶酸、氟尿嘧啶以及奥沙利铂(联合或不联合西妥昔单抗)治疗的III期结肠癌患者中BRAF和KRAS突变的预后影响》一文指出,BRAF和KRAS突变在结肠癌患者进行切除术后接受亚叶酸、氟尿嘧啶和奥沙利铂(FOLFOX)辅助化疗时的预后价值是存在争议的,这很有可能是缺乏错配修复分层导致的结果。本研究目的是为了检验使用辅助FOLFOX联合或不联合西妥昔单抗的方法治疗的III期结肠癌患者中BRAF和KRAS对预后的影响。此次研究包括已经切除瘤块的III期结肠癌患者,这些患者参与了2005年12月至2009年11月的PETACC-8阶段III随机试验。前瞻性地测量了参与PETAAC-8试验的2559名患者身上采集的瘤块的错配修复、BRAF V600E和KRAS外显子2突变状态。2015年4月,对这些数据进行了分析。III期结肠癌患者在切除术后随机接受6个月的FOLFOX或者FOLFOX4联合西妥昔单抗疗法的治疗。使用Cox比例风险模型分析了这些生物标志物与无病存活(DFS)以及总存活(OS)之间的关系。对多变量模型进行了协变量调整(协变量包括:年龄、性别、肿瘤分级、T/N阶段、肿瘤位置、东方合作肿瘤组织性能状态)。结果:分别测量了参与PETACC-8试验的2559名患者(女性占42.9%;中值[范围]年龄60.0 [19.0-75.0]岁)的微卫星不稳定性(MSI)表型、KRAS和BRAF V600E,分别为病例的9.9%(177/1791),33.1%(588/1776)和9.0%(148/1643)。在多变量分析中,MSI(DFS的风险比[HR]:1.10 [95%CI,0.73-1.64],P=.67;OS的HR:1.02 [95%CI,0.61-1.69],P=.94)和BRAF V600E突变(DFS的HR:1.22[95%CI,0.81-1.85],P=.34;OS的HR:1.13[95%CI,0.64-2.00],P=.66)不具有预后影响,但是KRAS突变显著与较短的DFS(HR,1.55 [95%CI,1.23-1.95];P<.001)和OS(HR,1.56 [95%CI,1.12-2.15];P=.008)有关。患有微卫星稳定型肿瘤的患者中,KRAS(DFS的HR:1.64 [95%CI,1.29-2.08],P<.001;OS的HR:1.71 [95%CI,1.21-2.41],P=.002)和BRAF V600E(DFS的HR:1.74 [95%CI,1.14-2.69],P=.01;OS的HR:1.84 [95%CI,1.01-3.36],P=.046)突变都独立与较差的临床结局有关。在患有MSI肿瘤的患者中,KRAS状态不具有预后影响,但是BRAF V600E突变与显著较长的DFS有关(HR,0.23 [95%CI,0.06-0.92];P=.04)但与较长OS(HR,0.19 [95%CI,0.03-1.24];P= .08)无关。此次研究的目的是测定辅助疗法随机试验中,基于接受FOLFOX联合或不联合西妥昔单抗的方法治疗的III期结肠癌患者的标本确定的MMR、KRAS和BRAF状态的预后价值。我们发现MMR状态不能预测DFS或OS。大部分先前的研究显示MSI表型显示出可观的预后影响,但是其他研究显示患有MSI和MSS肿瘤患者的临床结局没有显著区别。缺乏对BRAF和KRAS状态、肿瘤阶段或辅助治疗方法的调整可能是造成争议的原因。实际上,尽管我们的人群仅由III期结肠癌患者组成,但是研究显示存活期较长的MSI和MSS患者的肿瘤通常是结合和II期和III期肿瘤,可观的预后影响似乎在II期疾病中更为强大。在NCCTG NO147研究中(该研究有何PETACC-8类似的试验设计),对参与该研究的2580名III期结肠癌患者的分析显示MMR状态没有预后价值。不仅如此,体外研究显示奥沙利铂与氟尿嘧啶相反,作用于对于MMR状态之外的CRC细胞系,这表明MMR状态的临床效果在接受基于FOLFOX辅助化疗的患者中大打折扣。在总研究人群中,我们发现BRAF V600E突变既不能影响DFS,也不能影响OS,但是在MSS亚组中我们观测到了该突变对DFS和OS的负面影响。最近,NCCTG NO147的试验的数据显示多变量分析中BRAF V600E突变显著与较短的DFS有关(HR,1.37 [95%CI,1.08-1.70];P=.009)。但是,BRAF V600E突变的不利影响仅限于那些基于MMR状态分层的MSS肿瘤患者。根据MMR状态调整BRAF的预后价值更精确地鉴别具有更差临床结局的III期结肠癌患者似乎非常重要。随机辅助试验的回顾性分析显示BRAF V600E突变独立与较短的OS有关但与DFS或无复发存活无关。但是,将MMR状态纳入这些研究时,MSI治疗患者中BRAF V600E的较差的预后价值变得更弱。实际上,MSI/BRAF野生型患者拥有最好的预后,但是MSS/BRAF V600E亚组的预后最差。MSS/BRAF野生型或MSI/BRAF V600E突变肿瘤患者的存活期适中。在这里我们发现BRAF V600E突变显著与MSI肿瘤患者较长的DFS有关但与较长的OS无关。这表明接受FOLFOX联合或不联合西妥昔单抗辅助化疗治疗的MSI患者中BRAF V600E的预后影响可能间接与CIMP表型有关。实际上,描述为MSI、突变BRAF V600E和CIMP的肿瘤粗在相当大的重叠。存在BRAF V600E和MSI表型的肿瘤仅仅会因为CIMP(与MLH1启动子的甲基化有关)发生。接受氟尿嘧啶辅助化疗的患者中,CIMP表型的预后价值存在争议。据我们所知,仅有1个回顾性研究同时评估了MMR和CIMP状态对接受FOLFOX辅助化疗的III期结肠癌患者的预后影响,该研究显示与MSI/CIMP阴性肿瘤状态相比,MSI/CIMP阳性肿瘤状态与较差的DFS有关。但是,在MSI/CIMP阳性亚组分析中,与其他基因位点存在甲基化的患者相比,MLH1存在甲基化的患者的DFS较长。我们发现总研究人群中,KRAS突变与较短的DFS和OS定义的存活期有关联。MMR状态的分层显示这种影响被限制在MSS亚组中,但是MSI亚组中KRAS的状态不能造成影响。大型人群和辅助试验的回顾性分析已经报告了关于KRAS外显子2突变自相矛盾的预后价值。3个随机辅助试验(CKVO90-11、CALGB89803和PETACC-3)的回顾性分析证明KRAS密码子12和13与II期和III期结肠癌不存在任何的关联。相反,包括在NCCTG NO147研究中的III期结肠癌患者数据的多变量分析显示密码子12或13其中之一的KRAS突变独立与较差的DFS有关。最近,参与PETACC-8试验的患者的数据显示KRAS密码子12和13突变都仅与远端肿瘤患者的预后有关。我们在这里报告KRAS突变与MSS肿瘤患者较差的结局有关,仅能代表大约90%的III期结肠癌患者的状况。由于MSS肿瘤通常更频繁地发生在远端,多以这与我们先前的报告一致,但是MSI肿瘤主要位于近端。缺乏基于MMR肿瘤状态的分层可能,至少能部分解释先前发表的研究中KRAS突变预后价值相互矛盾的原因。在包括突变的KRAS的转移CRC的随机研究中,与单独基于奥沙利铂的化疗相比,使用奥沙利铂化疗结合表皮生长因子抑制剂(西妥昔单抗和帕尼单抗)进行化疗的存活期更短,但基于伊立替康的化疗则不然。在我们的研究中,西妥昔单抗结合奥沙利铂化疗不会使存在突变的KRAS肿瘤的III期结肠癌患者的临床结局发生恶化。需要对KRAS/NRAS外显子2、3和4以及复发后存活期和复发后接受的治疗进行完整评估进而进一步进行分析来更好地阐明在辅助治疗背景下KRAS突变的真实预测价值。我们的研究的优势在于包括了对来自目前随机试验中使用标准FOLFOX辅助化疗治疗的患者的肿瘤瘤块生物标志物分析。由于临床和病理学特征没有明显的统计学差异,目前的研究人群是整个PETACC-8人群的代表。这个大型研究可以让我们根据MMR状态分析KRAS和BRAF V600E突变的预后影响。研究的局限性包括缺乏单独使用氟尿嘧啶治疗的患者的数据,这让我们难以分析MMR状态对奥沙利铂辅助化疗反应的预测价值。MSI和MSS小组中存在突变KRAS治疗的患者比例低于预期,PETACC-8试验资格标准的修正进一步限制了随机分配KRAS野生型肿瘤患者的可能。我们也认识到在使用FOLFOX联合或不联合西妥昔单抗疗法治疗结肠癌的患者的临床结局中,缺乏对激活热点突变KRAS/NRAS外显子2、3和4的评估造成了研究固有的局限性。实际上最近的随机研究数据表明存在RAS野生型肿瘤的CRC转移患者能够因在化疗中增加表皮生长因子抑制剂(帕尼单抗或西妥昔单抗)显著延长存活期,但是存在RAS肿瘤突变的患者则不能因此受益。最后我们假设CIMP状态对于存在BRAF V600E突变的MSI肿瘤患者的良好预后可能发挥重要作用,应该仔细理解CIMP的状态的这种作用,因为患者数量少且缺乏肿瘤的CIMP图谱。这些结果需要来自使用FOLFOX疗法的大型阶段III辅助试验的综合数据进行确认。结论是:此次针对使用FOLFOX辅助化疗治疗的III期结肠癌患者的大型分析显示应该在未来设计KRAS和BRAF V600E突变的研究中纳入MMR状态。BRAF V6000E和KRAS外显子2突变独立于MSS肿瘤患者较短的DFS和OS有关。相反,MSI肿瘤患者中,KRAS突变没有预后价值,但是BRAF V600E突变则与较长的存活期有关。


在《输血》专刊中,《维持性血液透析患者的1型人类嗜T淋巴细胞病毒(HTLV-1)的风险因素和患病率》一文提到,感染1型人类嗜T淋巴细胞病毒(HTLV-1)后,尽管大部分病例没有症状,但仍能潜在导致死亡的后果。例如成人T细胞白血病淋巴瘤和HTLV-1相关的脊髓病/热带痉挛性下肢轻瘫。该病毒的患病率因人群和地域的不同变化很大。一项在巴西东北部城市萨尔瓦多进行的基于人群的研究显示HTLV-1的总血清阳性率为1.7%。血液病毒感染被认为是患者和维持血液透析单位(MHD)人员的重要风险,大部分的研究侧重于乙肝、丙肝和艾滋病毒。MHD人群缺乏关于HTLV-1感染的数据。我们的目的是在巴西萨尔瓦多市的MHD人群中检测HTLV-1感染的患病率和风险因素。我们对来自四个门诊的MHD患者前瞻性人群进行了多中心横断面研究。使用ELISA执行HTLV-1筛查,使用蛋白质印迹法确认阳性病例。通过多变量逻辑回归鉴别与HTLV-1血清阳性相关的风险因素。本研究包括605名患者。HTLV-1感染总体患病率为2.48%(15/605),和我们样品中乙肝[1.98%(12/605)]以及丙肝 [3.14%(19/605] 病毒的患病率类似。HTLV-1血清阳性与年龄 [患病率让步比(POR)1.04;95%置信区间(CI)1.01-1.08] 未婚状态(POR3.65;95%CI 1.13-11.65)以及输血史(POR3.35;95%CI 1.01-11.13)呈正相关。我们最初假设MHD人群的HTLV-1患病率将大于一般人群的观测到的患病率。这一假设基于其他国家的旧文献和下列基本条件:a)ESRD是HTLV-1的风险因素,该风险因素可能由贫血引起的较大频率的输血引起,透析处理期间也有发生病毒感染的风险如HBV和HCV;b)HTLV-1和ESRD可能共享风险因素,如贫困和对健康状况的无知;c)HTLV-1可能是ESRD的风险因素,作为病毒泌尿系统的临床表现如神经性膀胱功能障碍,能导致肾后型肾衰竭。但是我们605份MHD患者样品的HTLV-1血清阳性率为2.48%(95%CI 1.22-3.74%),仅仅略高于Dourado等人在萨尔瓦多市基于人群的研究观测到的患病率(1.7;95% CI 1.1-2.5%)。在他们的研究中,Dourado等人研究了1-89岁的个体。HTLV-1感染的患病率随着年龄从0-15岁年龄段的0.3%上升到16-30岁年龄段的1.1%,从31-50岁年龄段的1.1%上升到50岁以上年龄段的8.4%。在目前的MHD人群中,HTLV-1感染的患病率也随着年龄上升从18-30岁年龄段的1.6%上升到50岁以上年龄段的2.9%;年龄每增加1岁,HTLV-1血清学阳性比增加4%。这种相关性的潜在解释是年龄的增加导致接触病毒的事件几率增大,接触病毒的事件包括如性行为、静脉注射药物或输血。由于HTLV-1没有治愈方法,因此一旦感染将终生携带(世代效应)。HTLV-1感染和输血之间的关系已经非常明确,许多国家包括巴西通过对献血者进行研究也确认了这一点。在重组人体红细胞生成素(rhEPOR)到来之前,MHD患者的输血的现象非常常见;实际上这有助于解释一些日本发表的研究在重组人体红细胞生成素到来之前MHD人群的高HTLV-1患病率。目前,通过利用rhEPO已经显著减少了对输血的需求,尤其是对于那些已经进入MHD程序超过3个月的患者。但是在巴西,那些最近进入MHD的患者还是需要输血,由于这些患者中的许多人非常紧急地开始透析,因此无法因透析前医疗护理而获益。在萨尔瓦多最大的公立医院中进行的研究已经阐明了这一点。作者研究了所有在该机构因发病进入急诊室继而进入MHD的患者,发现这些患者中的57%直到诊断为ESRD时才第一次了解到什么是肾病。不仅如此,这些患者中的71%在进入急诊室之前都没有接受过肾病学家的评估。这些患者入院时的平均血红蛋白水平为7.7mg/dL;在此之前没有任何一个患者接受过rhEPO,而且50%的患者在住院期间进行了输血。在目前的研究中,我们发现输血史将罹患HTLV-1血清阳性的比率提高了3倍。基于病毒生物学,透析期间扩散HTLV-1的可能性似乎较低。一些研究表明HTLV-1传播需要接触活细胞而不是简单地接触无细胞体液。在基于人群的研究中,Dourado等人证明女性HTLV-1患病率较高,那些收入低、生活条件较差、教育水平较低的女性的患病率较高。在现有的MHD人群的研究中,我们还发现女性的HTLV-1感染患病数量较多,那些处于贫困或非常贫困且受教育水平低于高中的人群患病率较高,尽管这些相关性没有达到统计学显著的水平。但是,未婚状态将HTLV-1血清学阳性比提高了3倍以上。我们假设未婚状态导致的结果就是混乱的性行为和/或没有保护措施的性行为,这是已知的HTLV-1感染的风险因素。在巴西,ESRD的主要病因是高血压(35%)、糖尿病(30%)、慢性肾小球肾炎和多囊性肾病(4%)。因此,HTLV-1感染的泌尿系统并发症仅仅导致0.3%(2/605)的患者罹患ESRD。我们没有发现评估HTLV-1对ESRD发挥何种作用的其他研究。我们的研究存在局限性。横截面研究的固有局限性是关联性并不见得是因果联系。我们利用现有MHD多中心人群研究的数据库,所有的分析局限于数据库里的变量。我们没有关于性行为、生存条件、静脉注射药物或神经病学症状的信息。此外,我们拥有的关于输血的数据是绝对数据(是/否)而且仅仅有3个月的输血数据;我们没有关于暴露于血液产品的生存时间。最后由于研究的4个MHD诊所没有HIV阳性患者,我们的研究没有提供关于HIV共感染的信息。最后得出结论,MHD患者样品HTLV-1总患病率与其他病毒如乙肝和丙肝病毒相似。数据揭示老年、未婚或有输血史的MHD患者的HTLV-1感染风险较高。


在《免疫》专刊中,《MORGAM/BiomarCaRE研究的普通人群中重复测量的经高灵敏度检验的肌钙蛋白I与心血管疾病之间的联系》一文指出,高敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)浓度反映心肌应激。hs-cTnI在预测普通人群心血管疾病(CVD)风险的长期变化的作用尚不明确。在丹麦的一项前瞻性研究中对5年的hs-cTnI进行了3次测量并研究hs-cTnI是否会发生变化。该研究有3875名参与者,年龄介于30-60岁之间,51%的参与者为女性,研究基线为无病),与最近进行一次hs-cTnI测量的研究相比,我们的研究改进了CVD事件的10年预测能力。我们使用联合模型(纵向和存活)模拟变化过程,并与使用单一hs-cTnI测量的Cox模型进行比较,该模型经过传统CVD风险因素调整,并经过差异统计评估。结果:10年间,中值hs-cTnI浓度从2.6ng/L变为3.4ng/L。hs-cTnI的变化预测10年的CVD风险(581次事件);联合模型在经过CVD风险因素调整后得出的hs-cTnI(95%CI 1.15-1.48)风险比为1.31/四分位差。但是,与结合CVD风险因素但无hs-cTnI(c-指数0.744)的模型相比,联合模型在预测CVD方面的性能(c指数测量0.0041,P=0.03)仅比使用单一hs-cTnI测量(c-指数测量0.0052,P=0.04)的性能略微升高。结论:普通人群5年区间内的hs-cTnI变化预测CVD风险的性能更佳,但是最近测量hs-cTnI的结果(10年)在预测CVD风险方面也有效果。这简化了hs-cTnI作为普通人群CVD一级预防预后标志物的使用过程。


在《心血管疾病》专刊中,《亲水性与亲脂性他汀类药物在冠状动脉疾病中的随机对照试验荟萃分析》一文指出,根据可获得的实验研究报告,亲水性他汀类药物与亲脂性他汀类药物相比对冠状动脉疾病(CAD)患者更有优势。因此,我们进行了一次随机对照试验(RCTs)荟萃分析,研究亲脂性和亲水性他汀类药物对CAD患者的潜在差异。我们系统地查询了2016年9月以前的选定电子数据库以选择RCTs,比较亲水性与亲脂性他汀类药物的临床结局。主要终点是心血管(CV)事件:主要不良心脏事件,心肌梗死,心脏血运重建,中风,CV死亡,CV住院,和全因死亡。次要终点是安全参数:停药,他汀类药物相关的肌肉症状和丙氨酸转氨酶水平升高。该荟萃分析包括11个RCTs共11697名患者,随机分配亲脂性(n=5736)或亲水性(n=5961)他汀类药物,平均随访14个月。亲脂性他汀类药物与亲水性他汀类药物相比对以下终点的风险减少相似:主要不良心脏事件(相对风险=0.969,95%置信区间 [CI]:0.835-1.125,P=0.682),心肌梗死(0.880,95% CI:0.731-1.058,P=0.174),CV死亡(0.757,95% CI:0.486-1.180,P=0.219),和全因死亡(0.797,95% CI:0.590-1.075,P=0.137),心脏血运重建,中风,停药,和他汀类药物相关的肌肉症状。亲脂性药物治疗的患者比亲水性药物治疗的患者CV住院减少(0.789,95% CI:0.643-0.969,P=0.024),但是丙氨酸转氨酶升高更多(2.689,95% CI:1.841-3.954,P≤0.001)。不同研究对于不同种类他汀药物(亲脂性或亲水性)在预防CAD以及既定CAD患者结局方面的好处和安全性得出的结果是相矛盾的。该荟萃分析比较了2种他汀药物 - 亲脂性和亲水性他汀类对CAD患者以及ACS、择期进行PCI的CAD和稳定性CAD患者的安全性和临床功效。在14个月随访期,我们观察到亲脂性与亲水性他汀类在MACE、MI、CV死亡、心脏血运重建、中风和全因死亡以及次要终点停药和SAMS方面的临床功效和安全性。除了ALT升高在亲水性他汀组显著较低和CV住院在亲脂性他汀组更有利以外,所有临床终点的组间结果都是相似的。此外,在亚组分析中,ACS、接受PCI的CAD和稳定性CAD患者的MACE风险减少没有差异。因为可用的他汀类药物具有不同的亲脂性,所以它们的肝外HMG-CoA还原酶抑制效能不同。亲水性他汀类无法穿透肝外细胞膜,无法到达胞内酶,因为该细胞膜具有双重脂膜。相反,疏水性(亲脂性)他汀类能够进入肝外细胞和肝细胞,因为它们具有亲脂性。亲脂性他汀类的这一特性意味着除了抑制肝内胆固醇合成,也减少了很多肝外组织中HMG-CoA还原酶反应产生的其他重要物质。这些物质包括法尼基化蛋白、血红素A、长醇和辅酶Q(CoQ10)。亲脂性他汀类减少ATP生成,理论上能够增强缺血和再灌注后的心肌顿抑。已证明亲脂性的辛伐他汀增强心肌顿抑,与对照和亲水性的普伐他汀相比,导致受累心肌节段再灌注缩短的恶化。其他亲脂性他汀类(阿托伐他汀和氟伐他汀)使心肌顿抑变得更坏,并减少冠状动脉再灌注之后组织生成ATP。这些影响在用亲水性他汀类(普伐他汀)治疗的小狗中没有发现。另外,大家担心亲脂性他汀类由于更多样性的组织穿透力比亲水性他汀类有更多的副作用。相比之下,有些临床研究发现在因ACS入院的患者中亲脂性与亲水性他汀类的临床效果没有差异。此外,已证明这两种他汀药物亲脂性与亲水性他汀类都抑制人类内皮细胞的Ras同源基因家族成员A(RhoA)异戊二烯化,以及增加氧化氮生成和释放。这些作用保护心肌不受缺血-再灌注损伤,通过NO生成机制减少梗死面积,与胆固醇降低无关。在CAD患者中,尤其是ACS和择期进行PCI的患者中,二级预防是非常重要的,已确定这种情况要终身服用他汀类药物。但是,关于这些患者服用亲脂性或亲水性他汀类仍存在争议,主要基于动物实验模型,结果发现亲水性他汀类与亲脂性他汀类相比具有优势。该荟萃分析证实了个别RCTs的结果,也就是临床上两种类型的他汀药物在接受治疗的患者中产生了相似的作用。但是,在ALT升高方面可能有些差异,亲水性他汀类(罗苏伐他汀和普伐他汀)对ALT升高的影响较小,虽然在目前情况下,大多数专家和指南不推荐在他汀类治疗期间进行肝酶监测。我们的研究具有几方面的局限性。首先,我们没有获取个体患者数据;但是,考虑到该荟萃分析包括的研究对象相对较多,统计功效是充分的。其次,分析包括的研究和人群在基线特征以及他汀药物准备和剂量上具有异质性。再次,该荟萃分析研究的三分之一以上的患者来自普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染治疗试验,在这项试验中作者们比较了亲脂性阿托伐他汀80mg/d与亲水性普伐他汀40mg/d,结果发现在CV事件上存在显著差异,阿托伐他汀更有利。但是,即使有这个干扰因子,亲水性与亲脂性他汀类的整体结果没有显著差异。总而言之,亲脂性与亲水性他汀类在CAD患者以及ACS、择期接受PCI的CAD和稳定性CAD患者中具有相似的疗效和安全性。


在《妇幼诊断》专刊中,《甲状腺自身免疫疾病,甲状腺功能减退和卵巢储备功能:一项基于5000名女性特定年龄段AMH值的横断面研究》一文指出,TAI是原发卵巢功能不全患者的一种常见共存病。一些研究认为TAI和卵巢储备功能减退(DOR)相关。但是,这种观点缺乏有力的证据。此次研究对来自布鲁塞尔大学附属医院生殖医学中心的回顾性数据进行一次大型横截面分析。对抗缪勒氏管激素(AMH)、有力甲状腺激素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)和抗甲状腺过氧化物酶(抗TPO)进行血清测量。在5076名女性中,4894名女性在同一天测量了AMG、FT4、TSH和抗TPO水平。标出了整个患者人群与年龄相关的AMH水平,根据卵巢储备功能的AMH水平,考虑利用特定年龄AMH值(每年)对这些女性进行分类。3929名女性的卵巢储备功能正常,487名女性的卵巢储备功能低下,478名女性的卵巢储备功能较高。不同卵巢储备功能分组女性的血清FT4和TSH水平是可比较的(P=0.611和0.811)。卵巢储备功能低下(12.1%)、卵巢储备功能正常(10.3%)和卵巢储备功能较高(9.8%)的女性的抗TPO阳性率没有显著的不同(P=0.423)。最后,分组间的亚临床甲状腺机能减退和明显甲状腺机能减退患病率具有可比性(卵巢储备功能低下组4.1%、卵巢储备功能正常组4.6%、卵巢储备功能较高组3.8%,P=0.645)。根据卵巢储备功能低下精确原因进行的分析证明:与相同年龄因未知原因导致卵巢储备功能低下的女性相比,由于遗传原因导致卵巢储备功能低下女性的明显甲状腺机能减退和亚临床甲状腺机能减退的患病率较高(25 VS 3.2%,P=0.002和18.8VS 1.6%,P=0.004)。相反,遗传原因和医源性原因(P=0.316)以及医源性原因和未知原因(P=0.219)导致卵巢储备功能低下的女性的甲状腺机能减退的患病率没有显著区别。该横截面分析基于回顾性数据集。由于此次研究为回顾性,不能排除与这种研究设计有关的偏倚。此外,该研究仅评估了TAI与卵巢储备功能的相关性,并没有评估自身免疫与卵巢储备功能的相关性。TAI和甲状腺功能减退与卵巢储备功能低下无关。未来的研究应该侧重于检测能对卵巢储备功能产生潜在影响的机制而不是TAI。


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