降钙素原 (PCT ) 临床应用再探讨

发布时间:2017-10-02       作者:瑞莱       来源:临床实验室        浏览:11047       收藏: 0

PCT是近年来普遍使用的细菌感染生物标志物,其最初在ICU中使用较为广泛,由于临床价值明显,渐推广到其它科室。其在全身细菌性感染诊断和鉴别、对疗效的监测和预后判断等领域,相比传统的WBC、CRP以及各种炎症反应因子(IL-2\IL-6\细菌内毒素)更有临床实用价值。关于PCT的临床应用方面论述繁多,但寻根溯源,其应用情景可归纳为以下三点,更深入的研究多为此三个情景基础上的、针对不同基础疾病,PCT是否适用,或应适用何种水平的截断值方面的细化:


1. 在脓毒症的诊断、病情监测及预后评估中,PCT相比其它炎症因子,拥有更高效能

早在2001年,就有研究显示,如将PCT纳入sepsis的诊断标准,即可将诊断正确率从0.77(单纯使用临床诊断模式)提高到0.94[1]。Wacker等人在《柳叶刀》(Lancet)杂志上的一个纳入30个研究,共3244例的荟萃分析表明,PCT用于鉴别Sepsis和其它原因所致的SIRS,其敏感度是77%,特异度是79%[2]。中国专家共识亦推荐,如果怀疑脓毒症,应立刻检查PCT。当PCT浓度升至2~10ng/ml时,很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克,具有高度器官功能障碍的风险;当PCT浓度超过10ng/ml时,高度提示为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克,并常伴有器官功能衰竭,具有高度死亡风险. PCT<0.05ng/ml的患者细菌感染的可能性非常小,也几乎不会发生血流感染[3]。既往可能还会有PCT与CRP、IL-6、IL-8等在脓毒症中的诊断价值的比较研究,但多个研究显示出PCT在此领域优势明显,目前临床上基本上不会将CRP等与PCT相提并论。

     

除诊断外,动态监测还有助于判断脓毒症患者的预后。经过有效的抗感染治疗,脓毒症患者24h后循环中PCT水平可降低50%。 PCT降低的程度和存活率升高正相关,PCT水平持续增高或居高不下者提示预后不佳。据统计分析,脓毒症患者PCT在72h内下降>80%,其病死率的阴性预测值约为90%,经治疗后PCT仍继续增高或不下降时,对病死率的阳性预测值可达50%。


2. PCT可用于指导抗生素治疗

PCT由于其细菌感染时升高,而病毒感染时不升高或仅轻度升高的特性,被广泛用于辅助判断发热是否为细菌感染引起,以及是否需要使用抗生素。这方面的研究早期比较集中于呼吸道感染。2016年中国急诊重症肺炎实践专家共识推荐如下[4]:

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既往在ICU里,除与脓毒症诊断相关应用外,PCT一般仅用于判断抗生素疗效,停药应用方面由于2010年的PROTA研究和2014年的ProGruard研究显示出不良效应,虽然这两个研究在设计方面均广受批评,但其不良效应无疑是给PCT在ICU里指导抗生素的停用方面蒙上一层阴影。但是,2016年有一个里程碑式的SAPS研究[5],其纳入了1546例ICU患者,策略是当PCT浓度与峰值相比下降80%及以上,或PCT<0.5ng/ml时即予停用抗生素,结果显示使用PCT指导ICU患者的抗生素停用是安全的,研究显示使用该策略不仅能减少治疗时间和用药量,并且28d的病死率较对照组降低了5%(20%,25%,P=0.012),1年的病死率降低了7%(36%,43%,P=0.018),推测病死率下降可能是与降低抗生素使用时间、减少抗生素毒性损害所致。当期的主编评论亦认为,此研究将使PCT的地位在ICU相关指南里进一步加强。

     

PCT亦用于辅助判断抗生素疗效,一般认为,若PCT在治疗开始的72h内每天较前一天下降30%以上,认为治疗有效,可继续使用原抗生素方案;如果治疗最初几天内PCT水平不降,提示该治疗方案效果不佳,应结合临床情况调整治疗方案。


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3. PCT可用于鉴别发热原因及病原体

PCT在鉴别发热患者的病因及病原体方面亦有一定的意义。当各类病原体感染时,PCT与之的相关性为:细菌>真菌;寄生虫>支原体;衣原体、结核杆菌>病毒。即使较严重的支原体、衣原体、结核杆菌、病毒感染,PCT水平多数仅达到或低于局部细菌感染水平,部分还处于正常水平。PCT与感染程度、炎症活动度的相关性为:全身细菌、真菌感染>系统性感染>非感染性MODS;SIRS>局部细菌感染>器官移植;严重创伤及大手术>病毒等非细菌感染>非细菌炎症(如风湿病、急性水肿型胰腺炎等)、恶性肿瘤。上述的比较不是绝对的,只是相对而言,不同资料有差异,但体现了PCT对细菌感染程度有最强相关性,与炎症活动的相关性较弱[6],这是其与CRP等炎症标志物的差别,也是其优点、临床应用的基础所在。


在自身免疫性疾病时(如炎症性肠病、颞动脉炎、SLE及痛风等),虽然多种细胞因子表达增多,但PCT一般不会增高。但韦格纳肉芽肿的患者,没有合并感染时PCT也可增高至1ug/L,类风湿关节炎患者PCT也有轻度增设。在鉴别自身免疫性疾病是否合并感染时,PCT比CRP更有意义,PCT的敏感度和特异度均为75%,而CRP的敏感度为95%,但特异性只有58%。在系统性红斑狼疮患者治疗过程中再次出现发热,PCT可作为一个非常好的标志物,用来鉴别是狼疮活动还是继发细菌感染,当PCT≥0.5ng/ml时强烈提示合并细菌感染,但PCT未增高并不能完全排除感染。


中性粒细胞减少症合并感染时PCT的诱导受到抑制而仅轻度增高,完全性中性粒细胞减少症的患者PCT生成减少,仅为正常的1/2-1/3。因此建议用较低的界值来评估此类患者是否合并细菌感染(0.1-0.25ng/ml)。此类患者合并严重脓毒症时,PCT的诊断灵敏度和特异性仍然很高。


* 结 语

PCT在临床应用日渐增多,在不同的科室、病种中其应用情景都有所不同,但其应用基础是由以上三个特性所衍生。随着研究的深入,日后在不同病种中可能相应的截断值会有所不同,以使对不同病种分别有更高的特异性和敏感性,亦更为方便不同科室临床医生的日常使用。瑞莱生物(ReLIA)作为专注POCT的外资IVD企业,提供的PCT试剂(免疫荧光法&双向免疫侧流法)以其稳定性和可靠性得到了广大终端使用者的一致认可,8分钟即出结果亦得到了临床的一致赞誉。近期公司又推出微量血检测PCT,只需要20微升样本(血清、血浆、或全血样本),5分钟检测时间,进一步满足了儿科、门诊等科室采用指尖血等方便样本采集的需要。


参考文献:

1. Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, et al. Diagnostic Value of 

Procalcitonin, Interleukin-6, and Interleukin-8 in Critically Ill Patients Admitted with Suspected Sepsis[J]. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 2001, 164(3):396.

2. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst F M, et al. Procalcitonin as a 

diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis.[J]. Lancet Infectious Diseases, 2013, 13(5):426.

3. 降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2012, 21(9):944-951.

4. 中国医师协会急诊医师分会。中国急诊重症肺炎临床实践专家共识

[J]. 中国急救医学,2016,36(2):97-107.

5. De J E, van Oers J A, Beishuizen A, et al. Efficacy and safety 

of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial[J]. Lancet Infectious Diseases, 2016, 16(7):819.

6. 赵淑珍,郑锦仁,李静。降钙素原(PCT)的研究与临床应用进展[J]. 

   新疆医学,2015(7):964-967.


 瑞莱生物工程(深圳)有限公司 供稿


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