全新肾素醛固酮检测,助力原醛*诊断

发布时间:2017-07-02       作者:索灵诊断       来源:临床实验室        浏览:3645       收藏: 0

在我国,高血压患病率一直呈增长态势,成人高血压患病率高达33.5%,已有高血压患者突破3.3亿人,且每年以1000万人的速度增长。近年研究表明,大概5%-15%的高血压是由原发性醛固酮增多症(简称原醛症)导致。与同样血压水平的原发性高血压相比,原醛症引发的继发性高血压患者脑中风、心梗的发生机会成倍增加。而和原发性高血压患者需要终身服药不同,原醛症患者可以通过手术或者特定药物控制,避免终身服药。因此,在普通的高血压患者尤其是药物控制不好的难治性高血压患者中筛查原发性醛固酮增多症意义重大。


认识原醛:不容忽视的继发性高血压

原醛症主要是指肾上腺皮质病变(腺瘤或增生)导致自主性醛固酮分泌增多及肾素-血管紧张素(RAS)系统受抑制,临床表现为高血压伴(或不伴)低血钾,实验室检查常提示醛固酮水平增高和肾素水平降低。


作为一种常见的继发性高血压,原醛约占高血压人群的5-15%,而在顽固性高血压患者中可高达20%。目前我国还缺乏有关原醛症的大规模流行病学调查,但即使以最低的5%推算,3.3亿高血压患者中至少有1650万原醛症患者。可见,大量的原醛症患者被漏诊或误诊,淹没在原发性高血压患者中未被诊断,长期接受针对原发性高血压患者的治疗方案。即使部分患者可能血压初期控制良好,但更容易发生心、脑、肾等靶器官损害,且发生心脑血管事件的时间更早、程度更重,因为长期升高的醛固酮可直接损害血管、肾等组织和器官。然而,原醛症又是目前最有可能治愈的高血压,如果早期发现和积极规范化治疗,不但可以明显改善患者心脑血管及肾脏疾病的预后,而且部分患者可通过手术根治高血压。


由于原醛症具有患病率高、易漏诊和危害大的特点, 美国内分泌协会发布的新版原醛指南明确提出,原醛症的诊治已经不仅仅是某个患者的诊治问题,而应被视为一项公共健康问题。加强原发性醛固酮增多症的认识、筛查和诊断, 刻不容缓。


诊断原醛:重视筛查,规范流程

目前,关于原醛诊断主要参照美国内分泌协会发布的诊疗指南以及中华医学会内分泌学分会发表的专家共识。诊断流程主要包括筛查、确诊和分型三部分。原醛筛查推荐使用立位血浆醛固酮肾素比值(ARR)作为首选筛查试验,可提高诊断的灵敏度及特异性。立位是指站立、坐或走动2小时后,坐位5-15分后采血,这样更有利于门诊开展筛查。值得重视的是,血浆醛固酮、肾素测定受到一些降压药物、受试者血钾水平及钠摄入量等因素的影响,筛查前需按照指南要求,根据患者情况做充分准备。


在ARR增高的患者中, 则可选择口服钠负荷试验、盐水输注试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中的一种或两种检测醛固酮是否受抑制作为确诊或排除原醛症的依据。诊断为原醛症的患者可进一步通过CT、肾上腺静脉取血等明确原醛症的分型(诊断流程见下图)。

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* 2008年美国内分泌学协会《原发性醛固酮增多症诊疗指南》


  哪些高血压患者需要筛查原醛?

由于原醛症的治疗有别于原发性高血压,所以从高血压人群中筛查出原醛症显得非常重要。根据国内外的权威医学指南,下列高危人群建议筛查:1)持续性血压大于150/100mmHg(非同日,至少3 次);2)难治性高血压,服用3种降压药(其中包括利尿剂)血压仍大于140/90mmHg,或服用4种及以上降压药血压方可被控制在140/90 mmHg 以下;3)高血压伴低钾血症(自发性或使用利尿剂后);4)高血压伴肾上腺意外瘤;5)高血压伴睡眠呼吸暂停综合征;6)高血压伴早发高血压家族史,或伴有早发脑卒中家族史(<40岁);7)原醛症患者的一级亲属中伴高血压者。


而根据美国内分泌学会最新发布的内分泌性高血压筛查声明,对于大多数高血压的患者都建议考虑筛查原发性醛固酮增多症。主要是由于引起高血压的最常见内分泌原因即原醛,而这又是最有治愈可能的高血压,同时如不及时治疗,又会极大增加心血管事件风险,包括死亡和卒中。


全新方法:鉴微知著,精准诊断

从原醛诊断流程可以看出,原醛诊断非常依赖于有效、方便、快速、准确的肾素醛固酮检测方案。传统肾素和醛固酮水平主要通过放射免疫检测。然而放免检测由于检测时间过长(常需过夜)、具有放射污染、操作复杂、结果不稳定,一直受到诟病,也影响了检测项目的使用。近年来随着化学发光免疫检测及抗体技术的发展,开发了相应肾素醛固酮检测,可以1小时内出结果,提高了精密度,为大人群样本的快速准确筛查带来便利(二者比较如下)。

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+++: 影响大;++:影响中等;+:影响小


对于肾素水平检测,传统方法是通过血浆中血管紧张素原转变成血管紧张素I的效率来反映肾素活性情况,但由于检测时间超过24小时、受干扰因素多、重复性差、样本处理复杂,应用受到限制。2005年后,意大利索灵公司(DiaSorin)开发了直接检测肾素浓度的商业试剂盒,通过单克隆抗体识别肾素分子的特定表位,直接检测EDTA血浆中活性肾素含量。全新自动化检测方法,操作简单、40分钟出结果,精密度提高,更易标准化,可以一管血同时检测肾素及醛固酮报告ARR筛查结果,因此得到美国内分泌协会指南推荐。欧美实验室也逐渐开始使用直接肾素浓度来替代肾素活性。

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相较于传统肾素活性的间接检测,直接检测肾素浓度,快速、简便,提供更准确结果:

重庆医科大学附属第一医院内分泌实验室自2013 年开展化学发光平台的醛固酮及直接肾素测定,明显提高了对原醛症的诊断水平:近3 年来,该院每年诊断的原醛症患者数量较以往增加近十倍,且确诊的原醛症患者1/3 以上并不伴有低钾血症(统计结果见下图)

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重视原醛准确诊断,及早筛查鉴别,可进一步减少并发症带来的致残致死率,极大地减轻所带来的社会和经济负担。全新化学发光自动化肾素醛固酮检测,将为原醛筛查和诊断带来更多便利,助力高血压精确诊疗。


参考文献:

1.《中国高血压防治指南》2010修订版

2. 中华医学会内分泌学分会肾上腺学组。原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识。中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):188-195

3. 曾正陪。肾上腺疾病性高血压,国外医学内分泌学分册,2004 年5月第24卷第3期

4. 李启富。加强原发性醛固酮增多症的筛查:刻不容缓,重庆医科大学学报,2016年第41卷第11期

5. Funder JW,Carey RM,Fardella C,et al. Case detection,diagnosis,and treatment of patients with primary aldosteronism:an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab,2008,93(9):3266-3281

6. Funder JW,Carey RM,Mantero F,et al. The management of primary aldosteronism:case detection,diagnosis and treatment:an endocrine society clinical practice guideline[J]. J Clin Endocrinol Metab,2016,101(5):1889-1916.

7. William F. Young Jr., et al. Screening for Endocrine Hypertension: An Endocrine Society Scientific Statement,Endocrine Reviews, April 2017,38(2):103-122


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