信息互动·助推检验 ——对话回顾

发布时间:2015-12-15       作者:DDM       来源:临床实验室        浏览:2826       收藏: 0

对话,双方或多方之间接触或会谈。检验医学是理论与实践并行的医学,检验工作者间的交流与互动是推动检验工作进步的方式之一。由于各种因素,检验工作者之间、检验工作者与专家学者之间、检验工作者与IVD企业之间、专家学者与IVD企业之间的交流并不充分,因此《临床实验室》“对话”栏目为多方提供对话的空间,在充分交流的基础上,各方都可获得自己所需的信息。


“生化”主题中,解放军第202医院检验科邱广斌主任、南京军区南京总医院检验科汪俊军主任、大连市临床检验中心徐维家主任、重庆市三峡中心医院生化科杜红心主任等专家就“遭遇严重脂血的标本时,在对它进行生化项目检测时该如何处理?使用全自动生化分析仪时,如何正确理解测定过程中的自动监测反应的吸光度变化数值?还有对生化项目进行校准时,校准模式的正确选择?脂肪肝、酒精性肝病有哪些特异性和灵敏度高的生化标志物?尿酸测定过程中,影响尿酸值比实际偏低的因素有哪些?部分特定蛋白如类风湿因子与抗“O”等,用生化分析仪检测为什么不稳定?”等问题。邱广斌主任认为脂血标本是临床检验常见的干扰原因。血脂中的CM和VLDL是悬浮颗粒,对生化检测常用的比色法或比浊法有极大干扰。对于重度脂血样本,由于样本的本底吸光度过高,必须对样本进行预处理,常用的方法包括:生理盐水稀释法、乙醚抽提法、沉淀分离法、干化学法、高速离心法。由于药物的影响、携带污染、维生素C的影响,这些因素使尿酸值比实际偏低。临床检测特定蛋白多使用生化分析仪或特定蛋白分析仪,两者的检测原理不同,生化分析仪采用透射比浊法,特定蛋白分析仪采用散射比浊法,相对而言,免疫透射比浊法的灵敏度不够理想,检测范围不够宽。在比较实验中,速率散射比浊法在低浓度和高浓度测定中可以得到较为准确的结果。汪俊军主任认为一般情况下都不做特殊处理,进行正常检测,但在报告中会注明:严重脂血及结果仅供参考,建议复查。ALT、AST、UREA少数项目无法测出结果;TP、CREA结果偏低;TBIL、DBIL结果偏高,必要时可以对样本进行稀释,但对结果会有影响。一般情况下,在仪器校准界面,空白校准选择Blank;一点终点法、两点终点法、连续监测法及部分比浊(少于两个浓度点)一般选择2 point;多于两个以上的浓度点选择多点校准(Full)。非酒精性脂肪肝一般检查CHOL、TRIG、HDL-C、LDL-C、ALT、GGT等项目,通常有ALT、GGT的轻到中度增高(小于5倍正常值上限),通常以ALT增高为主。酒精肝一般检查GGT、ALT、AST等项目,通常情况下GGT、ALT、AST均升高,但GGT升高更加明显。GGT灵敏度高,一般轻度的肝损伤即可引起GGT升高,但无特异性。尿酸检测过程中,样本量加入不足、反应不完全、光源灯老化及反应温度未达到要求温度等因素均可导致检测结果偏低。类风湿因子和抗O检测一般采用免疫比浊法,通过抗原抗体之间反应形成免疫复合物,通过检测吸光度的变化,计算被测物浓度。目前检测多用特定蛋白仪,较生化分析仪,有以下优点:1、正常实验之外有预反应(前)或抗原过量检测试验(后),避免假阴性结果。2、反应杯清洗方式不同,生化仪清洗程度可能不能彻底清洗反应物残留。徐维家主任认为脂血标本是临床常见的干扰原因,对比浊法和比色法的生化项目可以造成较大干扰。对不同的检测项目可以采用不同的处理方法来消除干扰,常用的化学方法有乙醚提取法,常用的物理学方法是高速离心法,干化学法较好,可以有效排除脂血的影响。要了解吸光度的变化,首先要了解参数中主读点,定标方法包括K因素法、非线性法。脂肪肝是一种多种原因引起的疾病模式最常见的弥漫性肝病之一,首先是高脂血症,其次血清CHE活性明显增高是脂肪肝最突出的生化特征,GGT在酒精肝和脂肪肝时血清水平升高诊断的正确率为69%和55%,尤其在酒精性损伤肝细胞微粒体时升高较灵敏,非酒精性肝病ALT/AST比值大于1,酒精性脂肪肝ALT增高不明显,AST/ALT大于2有诊断意义。α1,α2-及β-球蛋白,铁蛋白,ApoA1及胆汁酸可见升高但并无特异性,除此之外还有ALP、TBIL、TG、LDL、CHOL均有不同程度的升高。VC、高浓度胆红素会导致尿酸偏低,标本在常温中长时间保存并且未及时分离会导致尿酸偏低,可能与细胞代谢有关。生化分析仪吸取试剂时吸取到气泡,或者取样量不足,混匀不好,反应杯污染本底过高,或者定标偏低也会导致测定值偏低。生化分析仪使用的是透射免疫比浊法,是利用抗体与可溶性抗原的反应,形成一定结构的免疫复合物,成为悬浮于反应溶液中的微粒,然后进行浊度光密度值检测,该方法由于是检测浊度,极易受到本底的影响,血清的黄疸溶血和脂血的状态都会影响检测结果,且抗原抗体反应容易存在抗原或者抗体过剩引起的钩状效应,只能检测到分子量较大的蛋白,测定范围较小,灵敏度差,部分国产试剂采用的是增强胶乳试剂,存在沉淀和混匀状态不好等影响因素,更是导致了结果不稳定。试剂在机时间也不宜过长。杜红心主任认为遇严重脂血标本时,TG机外稀释,其它生化项目检测时我们用高速冷冻离心机,1-1.5万转/分处理,效果不错。使用全自动生化分析仪时,测定过程中的自动监测反应的吸光度变化数值最大用处在于观测是否有前滞反应。对生化项目进行校准时,校准模式应按试剂说明书选择。尿酸测定过程中,影响尿酸值比实际偏低的因素有:治疗水平的甲基多巴、氨基比林;血液中维C大于1.7MMOL/L时;血液中嘌呤产物可抑制尿酸反应。部分特定蛋白如类风湿因子与抗“0”等,用生化分析仪做不稳定的主要原因在于:试剂质量差。特定蛋白生化试剂常采用胶乳增强免疫凝集法,这要求胶乳试剂(通常是R2)在机内一定时间(如一周)不分层、不沉淀,始终保持匀相状态。部份品牌试剂达不到这一要求。我选择这类试剂时,把R2试剂倒入试管中,3000转/分离心10分钟,如试管底部无沉淀物,这个试剂应该说是稳定可用的。R2试剂上机时选用容量较大的试剂盒,便于机器运行时对R2试剂有一定混匀作用。


“临检”主题中,南通市第一人民医院检验科临检室曹兴建副主任、中国人民解放军第422医院检验科临检室王萍副主任分别就“严重脂血的标本凝血指标检测不出结果时,应该怎么处理?是否可以稀释?激光采集末梢血是否会破坏血细胞,影响检测结果?有更好的粪便潜血实验方法吗?单克隆胶体金法对于上消化道出血容易出现假阳性与假阴性,而利用过氧化物酶原理测定的方法又容易出现假阳性?”等问题进行解答。曹兴建主任指出采用滤器处理高脂血标本来消除高脂血对凝血分析检测的影响,结果显示脂血过滤后除Fib外,其他凝血检测结果与样本的原始结果无显着性差异。方法的不足在于利用0.22um滤器处理高脂血标本,从理论上讲可将大部分乳糜微粒滤去,但不能滤去其它的脂肪成分。虽然经过滤后的血浆、APTT检测值与原始血浆测定值无显着性差异,但Fib有显着性差异。0.22um滤器价格较贵,操作较繁琐。采用高速离心法分离得到的血浆使用磁珠法凝血分析仪检测结果和光学法凝血分析仪检测结果无明显差异,对比结果具有良好的相关性,比例误差和恒定误差均在允许范围之内。可以采用聚乙二醇处理法来消除高脂血对凝血分析检测的影响,但聚乙二醇的分子量不同,它的性状也不同,如果是液态聚乙二醇,将对血浆造成稀释,而且不同分子量,不同浓度的聚乙二醇沉淀能力也有所差别。采集末梢血都需弃第一滴血,故不会破坏采集的血细胞;有报道分析显示,与针刺比较,两者结果无显著性差异。可使用联合免疫法进行粪便潜血实验,即联合血红蛋白/转铁蛋白单克隆抗体检测法,其是帮助鉴别消化道出血上下部位的最有价值方法。由于血红蛋白胶体金标检测法的高度敏感性,可造成假阳性,血红蛋白胶体金标检测法是主要检测下消化道出血的,约有40%~50%的上消化道出血不能检出。原因是血红蛋白或红细胞经过消化酶降解变性或消化耗尽已不具有原来的免疫原性;过量大出血而致反应体系中抗原过剩出现前带现象;患者血红蛋白的抗原与单克隆抗体不配。同时检测两种抗原,能够起到互补作用。另外也有免疫法与化学法联合的试剂盒,可起到两种方法学差异的互补作用。王萍主任认为使用磁珠法做凝血项目检测可解决脂血标本测不出结果的问题。可将脂血标本高速离心,10000转/分钟,离心10分钟后做凝血项目检测。定量项目可使用稀释的方法检测,如:Fib、DD、FDP;时间类的项目不能稀释的方法检测,如:PT、APTT、TT。大便潜血试验,除了化学法(还原酚酞法、联苯胺法、邻甲苯胺法、无色孔雀绿法、愈创木酯法、匹拉米洞法)和胶体金法,还有四甲基联苯胺法、血红蛋白(OB)与转铁蛋白(OT)联合免疫法。血红蛋白与转铁蛋白联合免疫法是最好的方法。


“POCT”主题中,杭州师范大学附属医院检验医学中心陈兆军主任针对“ POCT如何做好质量控制工作?同一实验室不同检测系统、方法等也不尽相同,如何实现可比性?例如:POCT和自动生化分析仪检测葡萄糖,可比性有意义吗?血糖的床旁比对怎么做?需要做室内质控吗?”等问题进行解答。临床在应用时,医院应根据《卫生部办公厅关于加强便携式血糖仪临床使用管理的通知》、《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》等文件为指导,以全面质量管理为理念,建立POCT检测质量管理体系。临床以检测血糖最为常见,医院应成立POCT血糖检测质量管理小组,将全院血糖检测纳入统一管理,分管副院长任组长,成员为质管办、医务科、护理部、采购中心、检验科等部门负责人,建立各职能部门间的分工协作机制;成立技术指导小组,成员来自检验科,在质量管理小组的领导下开展工作;制定《便携式血糖仪血糖测定管理规范》作为指导文件。检验科大型生化分析仪通常是由专人使用和保养,并且都会有完善的检测系统和日常的室内质量控制,检测系统具有很好的溯源性,确保每天检测的结果准确。而便携式血糖仪通常分布在各临床科室使用,非专业人员的操作导致检测结果偏倚大,重复性差,POCT血糖检测的误差在相当程度上是由于使用人员引起的,因此要对相关人员进行操作培训。同时,应定期使用相同的标本对便携式血糖仪和全自动生化仪进行比对,确保POCT血糖仪检测的结果在临床可接受范围。对于临床诊断患者是否糖尿病时,应采用全自动生化分析仪检测的结果,对已确诊的患者在治疗期间的监测,可以使用携式血糖仪的检测结果,如有明显异常时,还要再经全自动生化分析仪检测确认。POCT血糖仪的检测结果不能作为糖尿病确诊用。POCT的血糖仪应定期(一般3月)与全自动生化仪进行比对,通常是使用抗凝血同时进行检测,分析检测结果的一致性,比对结果如临床可接受,则可以继续使用,如有较大的偏倚,则重新校准或更新POCT检测仪。POCT检测仪每天需要使用统一的质控品进行监测,相当于进行室内质控,并做好记录。


“肿瘤”主题中,安徽省肿瘤医院检验科邓芳主任针对“肿瘤患者生化检查时AMY为什么会低?在肿瘤标志物检测中,出现“钩状效应”应该怎么处理?”两个问题进行解答。肿瘤患者体内往往血清淀粉酶水平是升高的,大多数情况是由于S淀粉酶产生少数是由于肿瘤同工酶引起,原因是淀粉酶的生成受肿瘤基因变化,在许多器官上有所表达,支气管(特别是腺癌)甲状腺、卵巢、结肠和前列腺是最常见的。但赘生的宫颈黏膜和骨髓瘤细胞以及肝脏肿瘤也会产生S淀粉酶。低淀粉酶见于涎腺部分浓度下降的肥胖者和因基因变异的家族性低胰腺a淀粉酶患者。此外,方法学干扰造成低淀粉酶结果不容忽视,在P-硝基苯酚-麦芽七糖淀粉酶方法中,新鲜的溶血会引起降低,而且脂血会使各种方法的结果降低(适宜4-硝基苯酚和2-氯-4-硝基苯酚抗干扰稍增强),必需通过稀释解决。同时由于肿瘤患者抗癌药物种类繁多,往往影响到检测结果,现有资料往往记录是胰腺损失造成的升高,降低患者值得进一步关注探讨。临床实验室在引进新的肿瘤标志物检测试剂时应做性能验证,其中对是否有钩状效应进行评价,一般规范的仪器检测系统在其标注的检测线性范围内结果应可以避免钩状效应,对于超过线性范围结果往往提示稀释检测,有些自动化仪器可以通过自动稀释计算结果,减轻临床工作量;如果是在线性范围内不能避免钩状效应,就需要检验人员在审核报告时注意观察临床资料如诊断、历史结果等,并告知临床有方法学缺陷,有疑问及时通过稀释来纠正。


戊型肝炎病毒(HEV)是对输血安全的新威胁,《用转录介导的扩增技术检测(西班牙)加泰罗尼亚献血者中戊型肝炎病毒(HEV)的血清学盛行率和HEV RNA》在2013年6月至12月期间,从西班牙巴塞罗那的匿名、无报酬献血者中采集了将近10,000例样品。用Wantai和Mikrogen免疫测定法并行检测1082例捐赠样品子集的HEV IgG,以进行血清学研究。用Procleix HEV试验分别检测样品(个体-捐献核酸试验[ID-NAT])是否存在HEV RNA。Procleix重复反应捐献结果经过内部实时聚合酶链反应试验证实。测定加泰罗尼亚献血者的HEV免疫球蛋白G和RNA盛行率。HEV暴露在加泰罗尼亚献血者中的盛行率是11%-20%,取决于采用的血清学试验,而ID-NAT可检测的HEV病毒血症盛行率是0.03%。需要更多通过血液成分传播HEV剩余风险的确切机制和因素数据。最后,由于在欧洲经食物传播HEV感染的高背景发生率,在设计增加血液安全的最佳方案之前首先辨别使患者置于HEV感染风险的因素胜于一切。


“免疫”主题中,首都医科大学附属北京地坛医院检验科华文浩主任、首都医科大学附属北京佑安医院临检中心于艳华副主任、福建医科大学附属协和医院检验科王梅华副主任、济南市传染病医院检验科冯照雷主任、华中科技大学附属协和医院检验科李一荣博士、武汉市第一人民医院检验科崔天盆主任分别针对“为什么梅毒抗体阳性老年人出现几率高?乙肝病毒基因分型即B型与C型检测过程中,遇到临界值如何判断?甲状腺功能检测,不同仪器试剂相互间如何比较?在临床上如何做出评价?“进行解答。华文浩主任指出整体人群梅毒抗体阳性率1.5%左右,老年人约3%,可能原因是原本感染过梅毒,但症状轻微;随着年龄的增长,各种老年病增多,感染及很多内科病都可能会产生类脂类抗体,如上呼吸道感染、类风湿性心脏病、类风湿关节炎、干燥综合症、反复慢性炎症、恶性肿瘤等。PCR定性试剂一般都是按照Ct值来判断结果,设置阳性,阴性,灰区的范围,此类情况发生多是病人病毒浓度低,可加做几个循环看趋势。TSH在甲状腺功能的调节中发挥中心性的作用,对于

TSH检测来说,检测方法的灵敏度是一个非常重要的概念。经常报道的是两种类型的灵敏度——分析和功能灵敏度。准备一系列低浓度样本对这些样本进行超过10天到6周的多次检测,计算每个浓度的平均值,同时计算每个浓度的批间运行的CV值,做每个浓度的平均值与其批间运行的%CV值的点状图,与20% CV值对应的浓度值即为该分析项目TSH的功能灵敏度。于艳华副主任认为尽管有相当一部分抗梅毒抗体阳性的老年人未感染过梅毒,有一些假阳性的因素,但亦有部分老年人确实为梅毒螺旋体感染者,不能因为实验室检测结果存在较高的假阳性,而忽略了老年人梅毒感染,需要做确证实验来核查,年龄因素、疾病因素、技术性因素是老年人梅毒假阳性的可能原因。乙肝病毒基因型检测要在乙肝病毒定量阳性的基础上检测,如果遇到临界值,建议复查,如果复查后还是处于临界水平,建议进行基因组测序,可以分出所有亚型,或者是暂时不报阳性一个月以后复查结果。王梅华副主任指出老年人出现梅毒抗体阳性的原因是老年人可能在解放前曾经感染过或接触过梅素螺旋体,症状比较轻,未觉察到。虽然没有经过治疗,但已痊愈,梅毒抗体确认试验可以是阳性的。随着年龄的增长,老龄人体内容易产生各种类脂质抗体,一般无特异性。由于人口老龄化,工作中出现比例似乎在增大。这种情况大多表现为TRUST试验阳性,TPPA确认试验阴性。目前从方法学的角度来讲,由于反应原理的不同或商品化抗体结构的微小差别,引起的不同检测系统间对甲状腺功能指标检测结果的不一致,有些专家认为不需要作比较,因为没有可比性。我跟我们医院的内分泌医生交流了一下,在临床上他们更重要的是根据每个检测系统的各自参考区间来为患者诊治的。冯照雷主任认为老年人的梅毒血清学检查的假阳性率较正常人群高,特别是70岁以上、伴有心脑血管疾病、糖尿病及白血病的高龄老人,TRUST、RPR和TPPA同时出现假阳性的情况时有发生。常见的原因有老年人身体机能减退,常合并一些基础疾病,如心血管病、糖尿病以及癌症等;老年患者的标本中含有干扰免疫测定的因素;与人体共生螺旋体可能诱导产生抗特异抗原的交叉反应抗体;临床检测时可能存在血液标本未完全凝固即离心或离心不彻底,纤维蛋白在微孔板上吸附,导致吸光率升高;血液标本产生溶血,细胞内各种酶及活性物质与底物非特异结合而产生的假阳性结果。诊断梅毒不能单纯凭化验结果,还要结合病史、体检结果、其他化验等综合考虑分析后慎重做出判断,尽量避免梅毒化验结果假阳性造成的误诊,尤其是对老年患者。乙肝病毒基因分型检测过程中,无法确定是B型还是C型,建议考虑混合感染的可能。不知道问题中的临界值是基于哪种方法得出的,如果是基于非PCR法得出的结果,可以考虑用巢式PCR法进一步区分,基于PCR方法的HBV基因分型常见的有三种:对S区的PCR-RFLP法、对前S区PCR-RFLP法、和用型特异性引物的巢式PCR法。其中巢式PCR法最敏感,能检出不同型别的混合感染。如果问题中的临界值是基于巢式PCR得出的结果,有可能是新的基因型,需后期进行进一步的研究才能确定。临床上评判病人的甲状腺功能检验结果时,应依据自身的检测系统而定。至于不同检测系统自身性能的比较,应进行检测系统的性能评价,如特异性、敏感性、准确度和精密等等。如果该检测系统具有相同的溯源性,则可以进行比较,结果具有一致性。李一荣博士指出遇到乙肝病毒基因分型检测过程中的临界值判断问题,第一,要看其血清HBV-DNA水平,如果水平也在临界水平,可认为其水平低致分型的临界值;第二,如果HBV-DNA水平很高,而基因型B和(或)C均位于临界值附近,要考虑其他基因型存在的可能。尽管中国人群以B型和C型为主,但也不排除其它基因型;第三,可以用两种方法进行验证,一是换用其他厂家的分型试剂,二是釆用基因测序的方法进行检测。崔天盆主任则认为可以加大一倍血清的量,如仍高于CUTT-OFF值,可以报告阳性。B型和C型混合感染可以同时存在。另外也可以用基因测序的方法判断。


“心血管疾病”主题中,天津市泰达国际心血管病医院检验科贾克刚主任就“如何解决肌钙蛋白测定的可比性不好的问题?临床科室有开展心肌标志物三联快速检查,但其中肌钙蛋白I的最小值仅到0.1,这个对于临床诊疗的意义有多大,与检验科所开展的超敏肌钙蛋白是否有一定的相关性?”问题进行解答。选择能够优先识别比较稳定的氨基酸序列的抗体,有助于cTn免疫检测的标准化,利于提高敏感度和特异度。各种检测方法使用针对不同抗原决定簇的cTn抗体,其免疫反应必然各自不同。解决肌钙蛋白测定可比性不好的问题,cTnI有溯源到国际标准物质研究院的参考物质2921(NIST—SRM2921)人心脏肌钙蛋白复合物校准品。TnI标准化的重要意义之一是建立一个适用于不同检测系统/抗原识别位点cTn结果的溯源链,而在实现标准化之前,生物参考区间、临床决定限只能因检测系统的不同而异。因此通过结果溯源,建立一个恰当的医学决定水平可能更具意义。血中肌钙蛋白升高的病理生理学机制有心肌细胞坏死、凋亡、正常代谢更换、蛋白水解作用降解产物释放、细胞壁通透性增加及细胞膜囊泡形成及释放6种。POCT不同厂家参考范围不同,检测的TnI在大于医学决定水平的高值区间与hsTnI有一致的趋势性。而在微小的心肌损伤,心肌细胞凋亡、细胞壁通透性改变等出现TnI低值范围大多检测不到。同时要考虑hs-TnI的变异系数≤10%,POCT检测的TnI,其变异系数通常>10%。


“自动化及实验室管理”主题中,上海同济医院检验科主任万海英教授、北京安贞医院检验科袁慧主任、中国医科大学盛京医院检验科主任刘勇教授、中国医科大学附属第一医院检验科信息管理组长郑军老师分别针对读者提出的“检验科的LIS数据如何做到与医生工作站,护士工作站之间数据传输的正确性呢?怎么做这一方面的核查呢?使用条形码扫码时,不同版本类型项目在同一码上如何解决?”进行解答。万海英教授指出区分LIS是否与医生工作站,护士工作站是两个不同的数据库系统。例如LIS有单独的数据库独立与HIS系统时即为不同的数据库系统;若LIS、医生工作站、护士工作站为统一数据库系统时,无需检验科核查其数据间的正确性,因为不存在数据传输之问题;若LIS独立于HIS系统之外,即存在系统间数据交换的正确性问题。此时医院若建立平台且执行了LH7协议,此协议能确保数据传输中的正确性,也无需检验科核查。医院若未建立平台且系统接口程序没有执行LH7协议时,有的信息系统在接口程序中增加数据传输或读取时的校核程序。若LIS和HIS均没有上述措施时,只能通过检验科手工进行定期核查,这种核查应包括所有项目的数据文字信息(包括符号和注释)。袁慧主任认为如果医生、护士工作站和LIS不是一个数据源,LIS系统审核完报告后需要把结果同步到HIS系统,如果同步失败就会导致无结果或结果不正确。我们医院信息系统的HIS和LIS没有接口,用的是一个数据源,医生、护士工作站看到的检验数据都是在LIS中,不存在着数据传输的问题,也就不存在是否正确。现在我院条形码使用原则,一个条形码对应的医嘱必须是相同样本类型(血清、血浆、尿或其他);条形码不能跨专业组接收。不同类型的标本如果开在同一条形码上,通知临床撤销,临床撤销不了则由信息中心处理。刘勇教授提出医生站、护士站查询的检验数据是和检验系统在同一个数据库中,即使用的是同一个数据,保证是一致的。医嘱数据来源部分是通过数据接口读取,数据有关键字匹配,可以溯源校验。关于数据核查,由每组的信息管理员,每季度一次进行数据传输正确性的验证。如果有新仪器启用也要在使用前进行验证。不同检验项目是依据项目属性,检验特点来进行规则维护,从而形成组合,减少患者的采血量。如果是要了解在同一个条码上的项目是否要分开检验单管理的话,我们一般采用的方式是将急诊,常规分开处理。郑军老师提出为保证LIS数据与医生工作站、护士工作站之间数据传输的正确性,需选择优质服务提供商。在数据采集方式方面,目前国内的LIS系统与HIS系统的连接有两方式,方式一通过LIS端工作站或服务器采集数据,然后整理审核后发送到HIS服务器。方式二为HIS服务器直接采集数据保存到HIS服务器。虽然方法一数据交换环节多,但优点是再开发方便及时,由于是专业LIS公司开发,功能更适合我们。而方法二数据稳定性好,但由于多数是HIS公司进行LIS的开发,在功能性上较差,用户体验不及方式一。在仪器连接方式方面,目前仪器与客户端电脑(或数据采集器)的连接采用RS-232或网线,网线连接无论在传输速度与稳定性上均优于RS-232连接,尤其在数据传输高峰时,体现的更为明显。在使用条码时,首先要确定一个标本可能存在的编码由实验室自己生成的标本顺序号;由系统在申请医嘱时自动生成的随机ID码;在就诊或入院初始生成的病案码。其次在标本的流程管理上,有一个最重要的问题就是标本唯一ID的问题。目前情况下最安全可靠的唯一标识符,就是由系统在申请医嘱时自动生成的随机ID码,并形成条形码,只有保证条形码的唯一性才能保证标本检测的准确性,因此不同样本类型项目在同一条形码上处理本身就是一个不成立的问题。但我们临床工作中经常为了工作的方便却有这样的需要,可以通过以下方法实现:统一的标本顺序号,把不同样品类型项目在同一个标本顺序号下显示。可以通过显示当天单一科室下,同一患者病案号的标本得以实现。虽然以上两方法一定程度上可以方便我们一些工作,但我还是建议,工作人员适当改变工作习惯,以唯一ID显示可靠些。


慈林医院原为慈溪市第二人民医院,2008年由美国医院有限公司(简称HCA)最大的股东Frist家族创建的中国医疗控股有限公司(简称CHC)与慈溪市卫生发展投资有限公司合资建院,2014年7月迁至新院址,目前CHC为医院最大股东。作为CHC在中国的第一家合资医院,慈林医院中心实验室陈刚主任在《POCT网络化助力全程质控新时代》首先介绍了慈林医院POCT的发展概况,目前POCT网络包含36台智能型血糖检测系统、2台心梗仪器(分布在急诊、心内科)、3台血气仪器(手术室、ICU与CCU、中心实验室分布在)。目前,医院内部现已安装18台血糖检测系统。因为慈林医院还负责管理下辖的社区卫生服务站,未来网络逐渐完善后还有18台血糖检测系统将安装于各村卫生服务站,基于将社区卫生服务站划归于医院的POCT网络,社区医院的检测结果可通过网络实时传输至中心数据库,并可实时监测其结果与质控。POCT在临床应用科室较多,临床科室的主要操作者为临床医生与护士,人员流动性较大,管理困难。POCT结果比对由中心实验室负责,还能管控。就是平时的质控存在问题,临床科室一忙就会忘了。为解决质控存在的问题,引进POCT网络管理系统,现在形成这样一个工作流程:首先医生提出申请,然后仪器做检测,质控数据会自动传输到管理系统里。从组织管理与管理程序来讲,医院设立POCT管理委员会,管理程序主要应用POCT管理软件。目前我们所进行的质控是将室内质控室间化,设备科统一采购试纸条和质控品,批号相同。我与POCT管理员可以看到全院每个临床科室的血糖值,可监测仪器是否在控,可对比每个临床科室检测结果,监控全院的室间质控。医院设立质管办,管理18大质控,中心实验室的质量控制也是其中一部分,临床的POCT质量管理统一由POCT管理员负责。中心实验室以生化、免疫、临检等常规检测项目为主,PCR实验室正在建设中,未来病理科与血库将划归检验科,称为“中心实验室”。病理将分为传统病理与分子病理,分子病理将与检验科PCR实验室相结合,将靶向治疗、基因检测划归至中心实验室的PCR实验室。作为合资医院,目前医院覆盖医保、农保、社保三类保险,同时承担社区卫生服务中心的功能。医院的社区办主要管理所辖镇下每个村的卫生室,未来设想通过申报课题的方式也全部安装同品牌的血糖监测系统,常规用药监控便可在卫生室进行,平时的检测结果与质控是否合格可以通过医院中心实验室的POCT网络管理系统进行监控和管理。


“感染”主题中,本刊顾问周惠平教授、江西省儿童医院检验科段荣主任、南京儿童医院检验科陈红兵主任分别就“PCT降钙素能否代替CRP,能替代的话PCT有哪些优势又有什么劣势?对小儿实验室诊断肺炎支原体用何种方法好?”两个问题进行解答。周惠平教授指出PCT、CRP都是在感染的急性期出现,都可作为感染的诊断指标之一。PCT数值的变化与病情较为一致,常可作为治疗效果的动态观察,作为治疗用药的参考指标之一。PCT的升高亦可作为甲状腺损伤及肿瘤的诊断参考,此外心脑血管的急性损伤PCT值亦升高。CRP、PCT的升高都是感染急性期的表现,应用的取舍视各单位应用习惯、试剂价格等因素而考虑。CRP、PCT将并行一个时期。PCT、CRP的升高亦存在个体差异。PCT、CRP只是实验室提供的参考指标,对于具体患者的诊断与治疗,临床医生是将感染症状、临床检查以及其他检查结果(如影像学等)结合实验指标而决定的。支原体可引起呼吸系统感染,如气管炎、支气管炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎等,小儿实验室检测肺炎支原体常用检测方法有涂片染色、培养,肺炎支原体不利用葡萄糖,不水解精氨酸,不分解尿素以区别人型支原体和解脲支原体。同时有条件的实验室可以进行抗体检测与分子生物学检测。段荣主任指出目前实验室检测肺炎支原体的方法很多,但各有其特点,主要有免疫学检测方法、分子生物学方法、培养法。实验室进行常规肺炎支原体检测,在选择试验方法时,要根据各自实验室的技术条件,选择敏感性和特异性相对较高,又适合临床检测要求的检测方法,必要时结合患者的临床表现,可选用一种或多种方法联合检测,如:血清学抗体的检测结合MP快速培养的方法,血清学抗体的检测结合PCR的方法,不同方法相互补充为临床的早期诊断、治疗提供依据。陈红兵主任提出南京儿童医院诊断肺炎支原体是采用的日本富士胶乳凝集法检测(IgG、IgM)混合型抗体,我们曾做过该法与PCR检测痰肺支DNA、呼吸道九联(西班牙VIRCELL)的肺支IgM方法学相关性的论证,相关性均>90%以上,收费低,不需特殊设备。从07年使用至今,临床评价很好,因此,我们认为该试剂准确性还是很高的。当然,缺点是较POCT检测慢,检测混合性抗体,有可能有既往高滴度IgG的干扰。对于PCT和CRP,个人认为,PCT主要应用于严重的细菌感染,特别在脓毒症诊断方面的应用。而儿童大多是病毒感染,即使是细菌感染,也是重度感染情况下PCT才升高,因此,阳性率不如CRP。若儿童门诊微量血用PCT代替CRP,个人认为,并非最佳选择。


中国人民解放军第三军医大学西南医院检验科主任府伟灵教授在《网络化管理帮助医院全面管理POCT仪器》中就信息化、网络化对POCT管理的影响与意义,POCT所面临的质量问题及解决思路,POCT适合开展的检测项目,POCT相关指南等问题提出自己的看法与建议。目前,一些中间体软件能够把分散在各实验室的终端都能够和检验科的终端通过LIS或者HIS系统连在一起,这对POCT的质量管理非常有帮助,一旦分终端的质量不合格,那么总控端就会不认可分终端的结果,并派出人员对分终端仪器进行校准与调试,这样就达到了质量控制的目的,也很好地解决了目前POCT质控管理较乱的问题。特别是原本各分终端数据是不能保存的,一旦数据出现问题很可能引起医患纠纷,而信息化软件很好地解决了这一问题。IT信息化、产业化对POCT来讲是一种发展趋势,可以满足几大部分要求,一是需要快速检测,如急救;二是进入家庭,很便捷;三是扩展到灾害、救急、军事等领域。快速、灵敏、便捷、便于监测是适合POCT发展需要的特点,未来信息化、网络化将发挥更大的作用,可以覆盖到每个家庭,将每个人的信息通过大数据、云技术进行分析整合。POCT已经广泛应用于病房、门急诊、手术室、监护室甚至海关、缉毒、社区保健站、私人诊所等,虽然POCT因其所具有的显著优势而在世界各地都得到了广泛的应用,但在医院管理来看,仍面临着许多问题,例如缺乏质量控制,操作不规范,检测漏收或错收,数据是否可追溯,POCT检测结果的审查问题等。如IT软件,是一个比较好的方法,用IT软件管控后,临床科室出结果也是没有问题的,只是需要经过专业机构如检验科的确认。IT软件,能帮助管理分散在不同科室的POCT仪器,可以对分散在各临床科室的POCT仪器定期进行校准和调试。目前POCT在临床化学检测方面、在抗凝治疗检测方面、在临床常规检验中都有很好的应用。POCT对于需要快速检测如军事医学领域、心血管事件等有明显的优势,而一旦病人进入平坦期,更多的仍然是使用常规更准确的方法进行检测。


美国临床肿瘤协会医务副主任Richard L. Schilsky博士在2015 AACC年会发表题为《Is Precision Medicine the Future of Cancer Treatment》的报告。Schilsky博士指出目前精准医疗是癌症治疗的重要组成部分,但是迅猛出现的药物耐药性限制了精准医疗的治疗效果,结合靶向用药或将靶向用药与免疫疗法相结合可能是癌症治疗非常重要的途径,例如在晚期黑色素瘤的治疗中结合BRAF和MEK抑制剂就取得了不俗的效果。随着技术的向前发展,随着对生物标本和分子途径的更加详尽的分析,生物标志物和试验的不断革新,医疗器械设备和信息化水平逐步提高,以及由此带来的能对临床诊断的支持和对患者监视的改进,精准医疗会成为癌症治疗的未来。


随着检验医学、IVD行业的热议话题不断增多、不断变化,《临床实验室》“对话”栏目将继续为多方搭建交流的平台,建立良好的交流氛围,相互沟通、相互了解、相互讨论。


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