炎症性肠病诊断与治疗的共识意见 ——诊断部分

发布时间:2016-02-07       作者:中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组       来源:临床实验室        浏览:3481       收藏: 0

炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病, 包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)和克罗恩病(Crohn’s disease, CD)。IBD是北美和欧洲的常见病,近30年来日本IBD发病率亦呈逐步增高趋势。我国虽尚无普通人群的流行病学资料,但近十多年来本病就诊人数呈逐步增加趋势则非常明显[1-2],IBD在我国已成为消化系统常见病。随着对本病认识的逐步深入,中华医学会消化病学分会曾先后于1978、1993、2000和2007年就IBD的诊治制定过共识意见。近年来,对IBD诊治的研究进展很快,IBD的诊治水平有了很大提高。因此,最近欧美各国亦对IBD诊治的共识意见作了相应修订。我国消化界近年来对IBD相当重视,积累了较为丰富的临床经验并发表了不少研究报道。鉴此,本学组主要借鉴国外最新共识,并结合我国的研究成果和我国实际情况,对我国2007年共识意见进行修订。力求使新的共识意见更能反映新进展,内容更全面、深入,更具临床实践的指导价值。本共识主要针对成人IBD的处理,对于儿童IBD的处理、IBD患者围妊娠期的处理等问题,因我国目前尚缺乏足够的认识和经验,本共识未加讨论。



溃疡性结肠炎




一、诊断标准  



UC缺乏诊断的金标准,主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析,在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上做出诊断[4]。


(一)临床表现

UC最常发生于青壮年期,根据我国统计资料,发病高峰年龄为20~49岁,男女性别差异不大(男﹕女约为1.0~1.3﹕1)[1,5]。临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状,病程多在4~6周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼和肝胆等的肠外表现。

黏液血便是UC的最常见症状。超过6周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别[6]。


(二)结肠镜检查

结肠镜检查并活检是UC诊断的主要依据。结肠镜下UC病变多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布,表现为:

(1)黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失,黏膜充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着,亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状;

(2)病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;

(3)可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、桥黏膜等[7]。

内镜下黏膜染色技术能提高内镜对黏膜病变的识别能力,结合放大内镜技术,通过对黏膜微细结构的观察和病变特征的判别,有助UC诊断[8],有条件的单位可开展。


(三)黏膜活检组织学检查  

建议多段多点活检。组织学可见以下主要改变。活动期:

(1)固有膜内弥漫性急慢性炎症细胞浸润,包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等,尤其是上皮细胞间中性粒细胞浸润及隐窝炎,乃至形成隐窝脓肿;

(2)隐窝结构改变:隐窝大小、形态不规则,排列紊乱,杯状细胞减少等;

(3)可见黏膜表面糜烂,浅溃疡形成和肉芽组织增生。

缓解期:

(1)黏膜糜烂或溃疡愈合;

(2)固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失,慢性炎症细胞浸润减少;

(3)隐窝结构改变:隐窝结构改变可加重,如隐窝减少、萎缩,可见潘氏细胞化生(结肠脾曲以远)。

UC活检标本的病理诊断:活检病变符合上述活动期或缓解期改变,结合临床,可报告符合UC病理改变。宜注明为活动期或缓解期。如有隐窝上皮异型增生(上皮内瘤变)或癌变,应予注明。


(四)其他检查  

结肠镜检查可以取代钡剂灌肠检查。无条件行结肠镜检查的单位可行钡剂灌肠检查。检查所见的主要改变为:

(1)黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;

(2)肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损;

(3)肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。

结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时,可应用钡剂灌肠检查、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位[9]。


(五)手术切除标本病理检查  

大体和组织学改变见上述UC的特点。

诊断要点,在排除其他疾病(见“三、鉴别诊断”部分)基础上,可按下列要点诊断:

(1)具有上述典型临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查;

(2)同时具备上述结肠镜和(或)放射影像特征者,可临床拟诊;

(3)如再加上上述黏膜活检和(或)手术切除标本组织病理学特征者,可以确诊;

(4)初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者,暂不确诊UC,应予随访。



二、疾病评估  



UC诊断成立后,需要进行疾病评估,以利于全面估计病情和预后,制定治疗方案。


1.临床类型:可简单分为初发型和慢性复发型[6]。初发型指无既往病史而首次发作,此型在鉴别诊断中要特别注意,亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑。慢性复发型指临床缓解期再次出现症状,临床最常见。以往所称之暴发型结肠炎(fulminant colitis),因概念不统一而易造成认识的混乱,本共识建议弃用,将其归在重度UC中[6]。


2.病变范围:推荐采用蒙特利尔分类[10](表1)。该分型特别有助癌变危险度的估计及监测策略的制定,亦有助治疗方案选择。

表1  溃疡性结肠炎病变范围的蒙特利尔分类

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3.疾病活动性的严重程度:UC病情分为活动期和缓解期,活动期的疾病按严重程度分为轻、中、重度。改良的Truelove和Witts严重程度分型标准[11](表2)易于掌握,临床上实用。改良Mayo评分更多用于临床和研究的疗效评估[详见“六、(二)2.”部分。

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表2  改良Truelove和Witts疾病严重程度分型

注:中度为介于轻、重度之间


4.肠外表现和并发症:

(1)肠外表现:包括皮肤黏膜表现(如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病)、关节损害(如外周关节炎、脊柱关节炎等)、眼部病变(如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等)、肝胆疾病[12](如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等)、血栓栓塞性疾病等。

(2)并发症:包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变和癌变[1,5]。



三、鉴别诊断



1.急性感染性肠炎:各种细菌感染[13]如志贺菌、空肠弯曲菌、沙门菌、产气单孢菌、大肠埃希菌、耶尔森菌等。常有流行病学特点(如不洁食物史或疫区接触史),急性起病常伴发热和腹痛,具自限性(病程一般数天至1周,不超过6周);抗菌药物治疗有效;粪便检出病原体可确诊。


2.阿米巴肠病:有流行病学特征,果酱样大便,结肠镜下见溃疡较深、边缘潜行,间以外观正常黏膜,确诊有赖于粪便或组织中找到病原体,非流行区患者血清抗阿米巴抗体阳性有助诊断。高度疑诊病例抗阿米巴治疗有效。


3.肠道血吸虫病:有疫水接触史,常有肝脾肿大。确诊有赖粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性;急性期肠镜直肠乙状结肠见黏膜黄褐色颗粒,活检黏膜压片或组织病理见血吸虫卵。免疫学检查有助鉴别。


4.其他:肠结核、真菌性肠炎、抗生素相关性肠炎(包括假膜性肠炎)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎以及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染合并的结肠病变应与本病鉴别。还要注意,结肠镜检查发现的直肠轻度炎症改变,如不符合UC的其他诊断要点,常为非特异性,应认真寻找病因,观察病情变化。


5.UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒(CMV)感染:重度UC或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以解释的症状恶化时,应考虑到合并艰难梭菌或CMV感染的可能。确诊艰难梭菌感染可行粪便艰难梭菌毒素试验(酶联免疫测定ToxinA/B)[14]。确诊CMV感染可行肠镜下活检HE染色找巨细胞包涵体及免疫组化染色,以及血CMV-DNA定量[15]。


6.UC与CD鉴别:详见CD鉴别诊断部分。



四、诊断步骤



1.病史和体检:详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节,特别注意腹泻和便血的病程;还要注意近期旅游史、用药史[特别是非甾体消炎药(NSAIDs)和抗菌药物]、阑尾手术切除史、吸烟、家族史[16];口、皮肤、关节、眼等肠外表现及肛周情况。体检特别注意患者一般状况及营养状态、细致的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检。


2.常规实验室检查:强调粪便常规检查和培养不少于3次,根据流行病学特点,为除外阿米巴肠病、血吸虫病等疾病应做相关检查。常规检查包括血常规、血清白蛋白、电解质、ESR、C反应蛋白(CRP)等。有条件的单位可行粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标[17]。


3.结肠镜检查(应进入末段回肠)并活检:是建立诊断的关键。结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时,可应用钡剂灌肠检查、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位。


4.下列情况考虑行小肠检查[6,18]:病变不累及直肠(未经药物治疗者)、倒灌性回肠炎(盲肠至回肠末段的连续性炎症)及其他难以与CD鉴别的情况。小肠检查方法详见CD诊断部分。左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改变在UC常见[6],因此一般无需进一步行小肠检查。


5.重度活动性患者检查的特殊性:以常规腹部X线平片了解结肠情况及有无穿孔。缓做全结肠检查,以策安全。但为诊断和鉴别诊断,可行不做常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检,操作要轻柔,少注气。为了解有无合并艰难梭菌和(或)CMV感染,行有关检查(详见“三、5.”部分)。



五、诊断举例  



溃疡性结肠炎(慢性复发型、左半结肠、活动期中度)



六、疗效标准  



结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。


(一)缓解的定义  

完全缓解是指完全无症状(大便次数正常且无血便及里急后重)伴随内镜复查见黏膜愈合(肠黏膜正常或无活动性炎症)。关于UC患者黏膜愈合的定义,目前尚未达成共识[19-21]。


(二)疗效评定

1.临床疗效评定:适用于临床工作,但因无量化标准,不适于科研。

(1)缓解:临床症状消失,结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎症。

(2)有效:临床症状基本消失,结肠镜复查见黏膜轻度炎症。

(3)无效:临床症状、结肠镜复查均无改善。


2.改良的Mayo评分[22](表3):适用于科研,亦可用于临床。


表3  评估溃疡性结肠炎活动性的改良的Mayo评分系统

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注:a每位受试者作为自身对照,从而评价排便次数的异常程度;b每日出血评分代表1天中最严重出血情况;c医师总体评价包括3项标准:受试者对于腹部不适的回顾、总体幸福感以及其他表现,如体检发现和受试者表现状态;评分≤2分且无单个分项评分>1分为临床缓解,3~5分为轻度活动,6~10分为中度活动,11~12分为重度活动;有效定义为评分相对于基线值的降幅≥30%及≥3分,而且便血的分项评分降幅≥1分或该分项评分为0分或1分[23]。


(三)复发的定义  

自然或经药物治疗进入缓解期后,UC症状再发,最常见的是便血,腹泻也多见。可通过结肠镜检查证实。临床研究要选取某一评分系统去定义。

1.复发的类型:复发可分为偶发(≤1次/年)、频发(≥2次/年)及持续型(UC症状持续活动,不能缓解)。


2.早期复发:经先前治疗进入缓解期的时间<3个月。


(四)与糖皮质激素(后文简称激素)治疗相关的特定疗效评价

1.激素无效:经相当于泼尼松0.75 mg•kg-1•d-1治疗超过4周,疾病仍处于活动期。


2.激素依赖:

(1)虽能保持缓解,但激素治疗3个月后,泼尼松仍不能减量至10 mg/d;

(2)在停用激素3个月内复发。




克罗恩病




一、诊断标准  



CD缺乏诊断的金标准,诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察[24]。


(一)临床表现  

CD最常发生于青年期,根据我国统计资料,发病高峰年龄为18~35岁,男性略多于女性(男﹕女约为1.5﹕1)[2,25]。临床表现呈多样化,包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症。消化道表现主要有腹泻和腹痛,可有血便;全身性表现主要有体重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等,青少年患者可见生长发育迟缓;肠外表现与UC相似(详见UC诊断部分);并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变(肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等),较少见的有消化道大出血、急性穿孔,病程长者可发生癌变。


腹泻、腹痛、体重减轻是CD的常见症状,如有这些症状出现,特别是年轻患者,要考虑本病的可能,如伴肠外表现和(或)肛周病变高度疑为本病。肛周脓肿和肛周瘘管可为少部分CD患者的首诊表现,应予注意[26]。


(二)内镜检查

1.结肠镜检查:结肠镜检查和活检应列为CD诊断的常规首选检查,镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种黏膜炎症,其中具特征性的表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观[27]。


必须强调,无论结肠镜检查结果如何(确诊CD或疑诊CD),均需选择有关检查(详见下述)明确小肠和上消化道的累及情况,以便为诊断提供更多证据及进行疾病评估[28]。


2.小肠胶囊内镜检查(SBCE):对发现小肠黏膜异常相当敏感[29],但对一些轻微病变的诊断缺乏特异性[18],且有发生滞留的危险。主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者[18,30]。SBCE检查阴性,倾向于排除CD;阳性结果需综合分析并常需进一步检查证实[31]。


3.小肠镜检查:目前我国常用的是气囊辅助式小肠镜(BAE)。该检查可直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗,但为侵入性检查,有一定并发症的风险。主要适用于其他检查(如SBCE或放射影像学)发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需进行确认及鉴别者,或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者[18]。小肠镜下CD病变特征与结肠镜所见相同。


4.胃镜检查:少部分CD病变可累及食管、胃和十二指肠,但一般很少单独累及。原则上胃镜检查应列为CD的检查常规,尤其是有上消化道症状者。


(三)影像学检查

1.CT或磁共振肠道显像(CT/MR enterography, CTE/MRE):CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查,有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查[32]。该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质(炎症活动性或纤维性狭窄)、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等[33]。活动期CD典型的CTE表现为肠壁明显增厚(>4 mm);肠黏膜明显强化伴有肠壁分层改变,黏膜内环和浆膜外环明显强化,呈“靶征”或“双晕征” ;肠系膜血管增多、扩张、扭曲,呈“木梳征”;相应系膜脂肪密度增高、模糊;肠系膜淋巴结肿大等[34]。


CTE与MRE对评估小肠炎性病变的精确性相似,后者较费时、设备和技术要求较高,但无放射线暴露之虑。CT或磁共振肠道造影(CT/MR enteroclysis)可更好地扩张小肠尤其是近段小肠,可能更有利于高位CD病变的诊断。


盆腔磁共振有助于确定肛周病变的位置和范围、了解瘘管类型及其与周围组织的解剖关系。


2.钡剂灌肠及小肠钡剂造影:钡剂灌肠已被结肠镜检查所代替,但遇肠腔狭窄无法继续进镜者仍有诊断价值。小肠钡剂造影敏感性低,已被CTE或MRE代替,但对无条件行CTE检查的单位则仍是小肠病变检查的重要技术。该检查对肠狭窄的动态观察可与CTE/MRE互补,必要时可两种检查方法同用。X线所见为多发性、跳跃性病变,病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬,可见瘘管。


3.腹部超声检查:对发现瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值,但对CD诊断准确性较低,超声造影及彩色多普勒可增加准确性[30-31]。由于超声检查方便、无创,对CD诊断的初筛及治疗后活动性的随访有相当价值,值得进一步研究。


(四)黏膜活检病理组织学检查  

需多段(包括病变部位和非病变部位)、多点取材。

CD黏膜活检标本的病理组织学改变有:

(1)固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润;

(2)裂隙状溃疡;

(3)阿弗他溃疡;

(4)隐窝结构异常, 腺体增生,个别隐窝脓肿,黏液分泌减少不明显,可见幽门腺化生或潘氏细胞化生;

(5)非干酪样坏死性肉芽肿;

(6)以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润,以固有膜底部和黏膜下层为重,常见淋巴滤泡形成;

(7)黏膜下淋巴管扩张;

(8)神经节细胞增生和(或)神经节周围炎。


(五)手术切除标本  

沿纵轴切开(肠系膜对侧缘)手术切除肠管,连同周围淋巴结一起送病理组织学检查。

手术切除标本的大体表现包括:

(1)节段性或者局灶性病变;

(2)融合的线性溃疡;

(3)卵石样外观、瘘管形成;

(4)肠系膜脂肪包绕病灶;

(5)肠壁增厚和肠腔狭窄等特征。

显微镜下典型改变除了活检标本组织学改变外还包括:

(1)节段性、透壁性炎症;

(2)活动期有深入肠壁的裂隙状溃疡,周围重度活动性炎,甚至穿孔;

(3)透壁性散在分布淋巴样细胞增生和淋巴滤泡形成;

(4)黏膜下层水肿和淋巴管扩张,晚期黏膜下层增宽或出现黏膜与肌层融合;

(5)非干酪样坏死性肉芽肿见于黏膜内、黏膜下、肌层甚至肠系膜淋巴结;

(6)肌间神经节细胞和神经纤维增生和神经节周围炎。


手术切除标本的病理确诊标准:CD的病理学诊断在黏膜活检难度较大,需结合临床表现、肠镜所见和病理学改变考虑。非干酪样坏死性肉芽肿具有较大的诊断价值,但需排除肠结核。手术切除标本可见到更多的病变,诊断难度较小。


诊断要点,在排除其他疾病(见“三、鉴别诊断”部分)基础上,可按下列要点诊断:

(1)具备上述临床表现者可临床疑诊, 安排进一步检查;

(2)同时具备上述结肠镜或小肠镜(病变局限在小肠者) 特征以及影像学(CTE或MRE,无条件者采用小肠钡剂造影)特征者,可临床拟诊;

(3)如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核,可作出临床诊断;

(4)如有手术切除标本(包括切除肠段及病变附近淋巴结),可根据标准作出病理确诊;

(5)对无病理确诊的初诊病例,随访6~12个月以上,根据对治疗的反应及病情变化判断,符合CD自然病程者,可做出临床确诊[25]。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者,应按肠结核进行诊断性治疗8~12周,再行鉴别。


世界卫生组织(WHO)曾提出6个诊断要点的CD诊断标准(表4),该标准最近再次被世界胃肠病学组织(WGO)推荐[35],可供参考。


表4  世界卫生组织推荐的克罗恩病诊断标准

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注:具有①、②、③者为疑诊;再加上④、⑤、⑥三者之一可确诊;具备第④项者,只要加上①、②、③三者之二亦可确诊;a应用现代技术CTE或MRE检查多可清楚显示全壁炎而不必仅局限于发现狭窄。



二、疾病评估  



CD诊断成立后,需要进行疾病评估,以利全面评估病情和估计预后、制定治疗方案。


1.临床类型:推荐按蒙特利尔CD表型分类法进行分型[10](表5)。

表5  克罗恩病的蒙特利尔分型

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注:a随着时间推移B1可发展为B2或B3;b L4可与L1、L2、L3同时存在;c p为肛周病变,可与B1、B2、B3同时存在。


2.疾病活动性的严重程度:临床上用克罗恩病活动指数(CDAI)评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。Harvey和Bradshow的简化CDAI计算法[36](表6)较为简便。Best的CDAI计算法[37](表7)广泛应用于临床和科研。


表6  简化CDAI计算法

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注:≤4分为缓解期;5~8分为中度活动期;≥9分为重度活动期;CDAI:克罗恩病活动指数;a伴随疾病包括:关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等。


表7  Best CDAI计算法

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注:CDAI:克罗恩病活动指数;a红细胞压积正常值按国人标准;总分=各项分值之和,CDAI<150分为缓解期,CDAI≥150分为活动期,150~220分为轻度,221~450分为中度,>450分为重度。


内镜下病变的严重程度及炎症标志物如血清CRP水平亦是疾病活动性评估的重要参考指标[38]。内镜下病变的严重程度可以溃疡的深浅、大小、范围及伴随狭窄情况来评估。精确的评估则采用计分法如克罗恩病内镜严重程度指数(Crohn’s disease endoscopic index of severity,CDEIS)[39]或克罗恩病简化内镜评分(simple endoscopic score for Crohn’s disease,SES-CD)[40],由于耗时,主要用于科研。高水平血清CRP提示疾病活动(要除外合并细菌感染),是指导治疗及随访疗效的重要指标[41]。


3.肠外表现和并发症:详见“一、(一)临床表现”部分。



三、鉴别诊断  



与CD鉴别最困难的疾病是肠结核(见附件1)。肠道白塞(Behcet)病系统表现不典型者鉴别亦会相当困难[42]。其他需要鉴别的疾病还有:感染性肠炎(如HIV相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌、CMV等感染)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性(如NSAIDs)肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、以肠道病变为突出表现的多种风湿性疾病(如系统性红斑狼疮、原发性血管炎等)、肠道恶性淋巴瘤、憩室炎、转流性肠炎等。


UC与CD的鉴别(表8):根据临床表现、内镜和病理组织学特征不难鉴别。血清学标记物抗酿酒酵母菌抗体(ASCA)和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)对鉴别诊断的价值在我国尚未达成共识[43]。对结肠IBD一时难以区分UC与CD者,即仅有结肠病变,但内镜及活检缺乏UC或CD的特征,临床可诊断为IBD类型待定(inflammatory bowel disease unclassified,IBDU)。而未定型结肠炎(indeterminate colitis,IC)指结肠切除术后病理检查仍然无法区分UC和CD者[10]。


表8  溃疡性结肠炎和克罗恩病的鉴别

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四、诊断步骤



1.病史和体检:详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节;还要注意结核病史、近期旅游史、食物不耐受、用药史(特别是NSAIDs)、阑尾手术切除史、吸烟、家族史;口、皮肤、关节、眼等肠外表现及肛周情况。体检特别注意患者一般状况及营养状态、细致的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检;常规测体重及计算BMI;儿童应注意生长发育情况。


2.常规实验室检查:粪便常规和必要的病原学检查、血常规、血清白蛋白、电解质、ESR、CRP、自身免疫相关抗体等。有条件的单位可做粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。


3.内镜及影像学检查:结肠镜检查(应进入末段回肠)并活检是建立诊断的第一步。无论结肠镜检查结果如何(确诊CD或疑诊CD),均需选择有关检查明确小肠和上消化道的累及情况[28]。因此,应常规行CTE或MRE检查或小肠钡剂造影和胃镜检查。疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者行胶囊内镜检查。发现局限在小肠的病变疑为CD者行气囊辅助小肠镜检查。有肛周瘘管行盆腔MRI检查(必要时结合超声内镜或经皮肛周超声检查[44])。腹部超声检查可作为疑有腹腔脓肿、炎性包块或瘘管的初筛检查。


4.排除肠结核的相关检查:胸部X线片、PPD试验,有条件时可行IFNγ释放试验(如T-SPOT﹒TB)。



五、诊断举例  



克罗恩病(回结肠型、狭窄型+肛瘘、活动期中度)。



六、疗效标准  



(一)与药物治疗相关的疗效评价[28]  将CDAI作为疗效判断的标准。

1.疾病活动:CDAI≥150分为疾病活动期。


2.临床缓解:CDAI<150分作为临床缓解的标准。缓解期停用激素称为撤离激素的临床缓解。


3.有效:CDAI下降≥100分(亦有以≥70分为标准)[45]。


4.复发:经药物治疗进入缓解期后,CD相关临床症状再次出现,并有实验室炎症指标、内镜检查及影像学检查的疾病活动证据。进行临床研究时,则建议以CDAI>150分且较前升高100分(亦有以升高70分)为标准[45]。


早期复发和复发类型的定义:与对UC患者评定相同,详见UC诊断中之“疗效标准”部分。


(二)与激素治疗相关的特定疗效评价  

激素无效和激素依赖的定义:与对UC患者评定相同,详见UC诊断中之“疗效标准”部分。


(三)与手术相关的疗效评价

1.术后复发:手术切除后再次出现病理损害。

2.内镜下复发:在手术完全切除了明显病变部位后,通过内镜发现肠道的新病损,但患者无明显临床症状。吻合口和回肠新末段处内镜下复发评估通常采用Rutgeerts评分[46]:0级,没有病损;1级,≤5个阿弗他溃疡;2级,>5个阿弗他溃疡,在各个病损之间仍有正常黏膜,或节段性大病损,或病损局限于回肠-结肠吻合口处(<1 cm);3级,弥漫性阿弗他回肠炎伴弥漫性黏膜炎症;4级,弥漫性黏膜炎症并大溃疡、结节和(或)狭窄。充血和水肿不能单独作为术后复发的表现。


3.临床复发:在手术完全切除了明显病变部位后,CD症状复发伴内镜下复发。


(四)黏膜愈合(mucosal healing, MH)  

近年提出MH是CD药物疗效评价的客观指标,MH与CD的临床复发率以及手术率的减少相关[47]。MH目前尚无公认的内镜标准,多数研究以溃疡消失为标准[45],也有以CDEIS评分为标准[48]。


附件1  回结肠型CD与肠结核的鉴别

回结肠型CD与肠结核的鉴别常会相当困难,因为除活检发现干酪样坏死性肉芽肿为肠结核诊断的特异性指标外,两病在临床表现、结肠镜下所见及活检所见常无特征性区别,然干酪样坏死性肉芽肿在活检中的检出率却很低。因此强调,在活检未见干酪样坏死性肉芽肿情况下,鉴别依靠对临床表现、结肠镜下所见及活检进行综合分析。


下列表现倾向CD诊断:肛周病变(尤其是肛瘘、肛周脓肿),并发瘘管、腹腔脓肿,疑为CD的肠外表现如反复发作口腔溃疡、皮肤结节性红斑等;结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型的卵石样外观、病变累及≥4个肠段、病变累及直肠肛管。


下列表现倾向肠结核诊断:伴活动性肺结核,结核菌素试验强阳性;结肠镜下见典型的环形溃疡、回盲瓣口固定开放;活检见肉芽肿分布在黏膜固有层且数目多、直径大(长径>400 μm)、特别是有融合,抗酸染色阳性。


其他检查:活检组织结核杆菌DNA检测阳性有助肠结核诊断。IFNγ释放试验(如T-SPOT﹒TB)阴性有助排除肠结核。CT检查见腹腔肿大淋巴结坏死有助肠结核诊断。


鉴别仍有困难者,予诊断性抗结核治疗,治疗数周内(2~4周)症状明显改善,并于2~3个月后肠镜复查病变痊愈或明显好转,支持肠结核,可继续完成正规抗结核疗程。有手术指征者行手术探查,绝大多数肠结核可在病变肠段和(或)肠系膜淋巴结病理组织学检查中发现干酪样坏死性肉芽肿而获病理确诊。


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